Cum poate fi gestionată, iată această durere neoplazică, în funcție de cauza ei?
Durerea neoplazică este un subiect care este foarte dezbătut și există scale de evaluare a durerii, există scale de tratament ale durerii și ele sunt mai mult sau mai puțin folosite, dar sunt folosite. La acestea se adaugă, la pacienții care se potrivesc din nou, nu la toți pacienții se potrivesc, aceste mijloace intervenționale de tratament al durerii și ori de câte ori pacientul sau medicul oncolog sau medicul de familie se confruntă cu un pacient la care, deși îi dă doze adecvate de tratament analgezic, nu reușește să controleze corect durerea. Sau dacă, de exemplu, pentru a obține analgezie eficientă trebuie să dea niște medicamente care provoacă reacții adverse care sunt considerate de pacient ca insuportabile și cel mai simplu exemplu pe care pot să vi-l dau este constipația provocată de opioide în doze mari. Atunci acești pacienți și acești medici ar trebui să se adreseze medicului specialist de terapia durerii, să vedem dacă nu există posibilități de a-i ajuta. Și o să vă dau câteva exemple, dacă ne referim la cancerele digestive, de exemplu cancerul pancreatic, care este unul dintre cancerele care provoacă cele mai mari dureri, cele mai mari suferințe, dar și alte cancere din etajul abdominal superior, care are o evoluție avansată local, pot beneficia de infiltrații, se poate face block de plex celiac sau se poate face blocajul nervilor splatnici.
Așa cum v-am arătat și mai devreme, undeva în fața corpilor vertebrali, există niște plexuri simpatice și dacă durerea este mediată simpatic și asta o stabilim în urma unui consult cu un ac, venind dinspre posterior, plasăm vârful acului în fața corpului vertebral, punem substanță de contrast, vedem că substanța de contrast se împrăștie conform unui pattern pe care noi îl dorim, injectăm medicamentul pe care vrem să-l injectăm și pacientul scapă de dureri. Se face prima dată un test și dacă după infiltrare de anestezice locale pe pacient îl mai doare, după asta putem să facem un tratament definitiv, cum ar fi, de exemplu, injectarea de alcool și atunci se distruge nervul și nu va mai transmite dureri. Același lucru se poate face, de exemplu, pentru cancerele pelvine. Aici avem în fața articulației dintre vertebra lombară 5 și prima sa crată plexul hipogastric superior. Din nou este o procedură, datorită localizării, este o procedură foarte grea, acul trebuie să ajungă cu foarte mare dificultate. Uneori trebuie să ajungă în această poziție în fața discului de la L5 S1, dar nu este imposibil de făcut. Sunt tehnici descrise și pacienții care suferă de cancere pelvine pot fi tratați de durere. Sau, de exemplu, cancerele perineale care infiltrează perineul. Se intră cu un ac prin articulația sacro-coccigiană, punem vârful acului aici în față și tratăm durerea perineală în acest fel.
Pot să vă mai întreb legat de ordinea în care sunt administrate analgezicele în cazul cancerelor? Care ar fi ordinea tăriei medicamentelor astfel încât pacientul să fie confortabil și să ducă o viață cât de cât funcțională?
Acest subiect este un subiect care este cunoscut și răspândit și toți medicii care se ocupă de aceste probleme ar trebui să le cunoască. Noi îl numim popular că, în funcție de tărie, nu neapărat tăria este cea care ne interesează. Ne interesează riscul de reacții adverse. Deci ăsta este primul lucru. Al doilea lucru este riscul de adicție și avem o foarte mare problemă legată de asta, pentru că ne referim la aceste medicamente opioide. Și aici este o discuție foarte interesantă, pentru că, în timp ce anumite țări ale lumii se confruntă cu o pandemie a consumului de opioide, în sensul că așa consideră ei că se exagerează consumul de opioide, sunt alte țări, printre care facem parte și noi, unde ele sunt subutilizate și nu se prescriu destul de multe opioide pacienților care au nevoie. Dar din punctul de vedere al discuției noastre ce ne interesează pe noi este că un pacient care ajunge să consume doze foarte mari de medicație opioidă, prin intervențiile pe care noi le putem face, putem să reducem dramatic acest consum sau chiar să îl oprim de tot. Deci sunt pacienți la care facem o astfel de proceduri. M-am referit numai la cancerele abdominale dar sunt cancerele cu interesare osteoarticulară. Și chiar și acum, cancerul de sân nu e un cancer care să provoace atât de multă durere, dar sunt paciente care au suferit intervenții chirurgicale pentru o neoplazie mamară și după intervenția chirurgicală sau după radioterapie, chimioterapie, se prezintă cu dureri și sunt anumite infiltrații, niște tehnici noi descrise, care se pot face și pacientul efectiv scapă de durere și nu mai iau medicație opioidă cu ajutorul acestor infiltrații. Și avem astfel de cazuri pe care le-am tratat și aici, în cadrul Spitalului Regina Maria.
Există un fel de cancer în care nu poate fi gestionată așa de frumos, ca să zic așa, între ghilimele, durerea?
Din păcate da, sunt. De exemplu, dacă pacientul are metastaze multiple la mai multe segmente ale corpului și toate provoacă durere, dar este o situație rară, de obicei are mai multe metastaze și una singură, localizată într-un anume loc, provoacă durere. Dacă ne referim la localizările din segmentul cefalic, acolo lucrurile sunt un pic mai greu de controlat uneori, dar pentru toate există și pe viitor, poate și noi în România, vom putea să facem acest lucru. Dacă, de exemplu, pacientul are pe segmente mai mari ale corpului dureri severe, se pot pune aceste pompe care administrează în canalul rahidian medicamente în mod continuu și se implantează, se face un buzunar sub piele, se pune această pompă, ele dau o cantitate foarte mică de medicament.
Seamănă cumva cu pompele de insulină?
Seamănă cu pompele de insulină, doar că se injectează intratecal se numește, deci în canalul rahidian, în lichidul cefalorahidian, administrăm acest medicament și putem să controlăm durerea pacientului. Din păcate prețurile sunt prohibitive pentru pentru țara în care noi trăim. Dar există soluții și chiar și Casa Națională de Asigurări de Sănătate oferă posibilitatea de a accesa anumite fonduri în acest sens și sperăm ca în viitor să dezvoltăm un astfel de program.