EDU.REGINAMARIA.RO

Managementul sindromului genito-urinar in menopauza

Articol de Dr. Cristina Vladu Medic primar Obstetrica - ginecologie
sindromul urogenital
Sindromul genito-urinar in menopauza se manifesta printr-o serie de simptome si semne asociate cu scaderea concentratiei estrogenilor care implica modificari la nivelul tuturor organelor genitale - labii mari si mici, clitoris, vestibul, introit, vagin, uretra si vezica urinara. Sindromul genito-urinar poate include, de asemenea, uscaciune genitala, arsuri si iritatii, simptome sexuale, cum ar fi lipsa de lubrifiere, disconfort, durere si afectarea libidoului, dar si imperiozitatea urinara, disurie si infectii recurente ale tractului urinar.

Se estimeaza ca peste 50% din femeile in postmenopauza prezinta grade variate de manifestare ale  sindromului genito-urinar si este putin probabil ca simptomele resimtite sa se imbunatateasca fara tratament. Problema este, insa, subdiagnosticata datorita naturii sensibile a subiectului, a convingerii ca, simptomele sunt o parte normala a procesului de imbatranire si nu se poate face nimic, dar si a credintei ca subiectul este inadecvat pentru o discutie intre paciente si medicul lor.

Avand in vedere speranta actuala de viata, majoritatea femeilor se pot astepta sa traiasca aproape 40% din viata lor dupa menopauza. Si este extrem de important ca aceasta etapa a vietii sa fie la fel de calitativa si frumoasa precum viata in premenopauza.

Procentul de femei in postmenopauza cu atrofie vulvo-vaginala confirmat prin examinare este intre 67% si 98%, in timp ce prevalenta femeilor cu simptome de atrofie vulvo-vaginala - de aproximativ 50%. Intr-un alt studiu efectuat in cadrul femeilor aflate in postmenopauza, simptomele genito-urinare au afectat negativ libidoul (59%), intimitatea si relatia cu partenerul (55%), starea de spirit (42%) si stima de sine (34%).

Echilibrul florei vaginale

Flora vaginala proprie joaca un rol important in prevenirea colonizarii de catre organismele patogene, inclusiv agentii infectiosi la nivelul tractului sexual si urinar si actioneaza in general pentru a mentine sanatatea ginecologica si reproductiva a femeilor. Un mediu bogat in specii de Lactobacillus este asociat cu sanatatea vaginala, in timp ce pierderea acestora predispune la atrofie vulvo-vaginala, uscaciune vaginala si infectii genitale. Estrogenii nu numai ca imbunatatesc simptomele vaginale, dar permit si recolonizarea vaginului in postmenopauza cu Lactobacillus. De asemenea, contribuie la depunerea glicogenului in epiteliul vaginal, care este metabolizat de comunitatile bacteriene proprii,  pentru a produce acizi organici necesari pentru protejarea tractului genital.

Management personalizat pe nevoile fiecarei femei

Abordarea terapeutica este orientata catre ameliorarea simptomelor care cauzeaza disconfort pacientei cu productie scazuta de estrogeni ovarieni datorita menopauzei sau altor etiologii. Managementul este ghidat de simptomele pacientei, problemele de sanatate asociate si obiective dar si de preferintele pacientei.

In 2017, reprzentantii Asociatiei Nord-Americane de Menopauza (NAMS) au sugerat ca, pentru fiecare femeie care ia in considerare terapia hormonala, ar trebui creat un profil individual tinand cont de beneficiile si riscurile administrarii acestora, calea de administrare si evaluarea in dinamica a raspunsului pacientei la terapia instituita.

Terapia de prima linie

Se escaladeaza formula terapeutica in functie de intensitatea simptomelor. Astfel, daca simptomatologia este usoara, terapia de prima linie consta in folosirea cremelor vaginale hidratante si lubrifiante non-hormonale (cu amendamentul folosirii acestora si in timpul contactului sexual). Cremele vaginale sunt bio-adezive si se pot folosi de rutina, de 2-3 ori/saptamana, dar nu se pot folosi in timpul contactului sexual. O data cu adaugarea acidului lactic (pH=4) s-a obtinut ameliorarea indexului de maturare vaginala si implicit a simptomelor. Sunt disponibili si lubrifianti pe baza de glicerina, silicon, apa sau uleiuri, dar au ca si contraindicatii relative posibila reactie alergica la compusul respectiv si riscul aparitiei vulvo-vaginitei micotice.

Terapia de linia a doua

In cazul persistentei simptomelor genito-urinare, se apeleaza la terapia de linia a doua - terapia cu estrogeni cu administrare intravaginala in doze mici, de electie in vaginitele atrofice, disponibili sub forma de crema, inel, comprimate, capsule. Criteriile de alegere sunt reprezentate de: cost, preferinte, absorbtia sistemica, comoditatea administrarii.

Preparatele cu estrogeni vaginali au cea mai mica absorbtie sistemica echivalent cu produsele sub forma de comprimate/capsule de 4 sau 10 microgr estradiol si 7,5 mcg inel vaginal ( pentru 90 zile).

Terapia hormonala

Anterior instituirii terapiei hormonale trebuie purtata o discutie medic - pacienta legat de complianta terapeutica, urmata de o evaluare ginecologica in care medicul va realiza o serie de teste si investigatii, cum ar fi:

  • Citologie cervicala Babes- Papanicolaou
  • Mamografie bilaterala - obligatorie, conform ghidurilor dupa 40 ani
  • Test de evlauare a pH-ului vaginal
  • Panel de investigatii hematologice pentru excluderea unei posibile discrazii sangvine, dar si excluderea altor etiologii: sindrom vezica dureroasa, disfunctie de planseu pelvin, vulvodinie.

Terapia hormonala este contraindicata pacientelor cu risc de a dezvolta neoplazii estrogeno- dependente- cancer san sau endometru. Dintre reactiile adverse nespecifice observate ocazional se numara iritatie vaginala, sangerare vaginala, sensibilitate mamara.

Alte preparate non-estrogenice sunt reprezentate de DHEA cu administrare vaginala - util in cazul pacientelor fara contraindicatii absolute de terapie estrogenica, dar care prefera evitarea administrarii acestora si pentru tratamentul dispareuniei. Pacientele cu risc de dezvoltare de neoplazii estrogen-dependente si pacientele diagnosticate cu o forma de cancer de san nu sunt candidate pentru acest tip de terapie.

Pentru pacientele care prefera o alta forma de administrare, dar si pentru cele cu potential de dezvoltare a cancerului de san si de endometru, se prefera administrarea modulatorilor selectivi de receptori de estrogeni, care actioneaza pe vagin, dar nu si pe endometru si san.

Indicatiile terapeutice sunt reprezentate de:

  • Dispareunie cauzata de atrofia vaginala postmenopauza
  • Non-raspuns la preparatele nonhormonale la paciente ce prefera o alta administrare

Alte tipuri de terapii sunt reprezentate de:

  • Testosteron – indicat pentru cresterea libidoului, ameliorarea pH-ului vaginal
  • Radiofrecventa sau dispozitive cu laser - 3 sesiuni care se efectueaza la interval de 4-6 saptamani.
  • Kinetoterapia pelvina - componenta a terapiei sindromului durerii pelvine, incontinentei urinare si a prolapsului genital, recomandata femeilor cu contraindicatii ale terapiei hormonale sau pacientelor care nu raspund la alte terapii
  • Dilatatoare vaginale - componenta a kinetoterapiei pelvine

Sindromul genito-urinar la femeile cu cancer de san

O situatie particulara este reprezentata de pacientele cu cancer de san cu sindrom genito-urinar care nu raspund la tratamentul cu creme hidratante si lubrifianti vaginali. Managementul este ghidat de tipul terapiei primite pentru neoplasmul de san. In acest caz, alternativele terapeutice sunt reprezentate de formule terapeutice care au un risc scazut de recidiva tumorala:

  • Modulatori selectivi de receptori de estrogeni
  • Folosirea estrogenilor vaginali in doze scazute
  • DHEA intravaginal

O alta varianta terapeutica o reprezinta folosirea inhibitorilor de aromataza pentru situatiile in care sunt contraindicatii absolute de folosire a estrogenilor vaginali, DHEA si testosteron. In aceste situatii se pun in balanta riscurile versus beneficiile, alegandu-se doza cea mai mica de estrogeni intravaginali eficienta sau a modulatorilor selectivi de estrogeni. Alternativa inhibitorilor de aromataza este folosirea tamoxifenului. In toate aceste cazuri trebuie sa se tina cont de caracteristicile cancerului mamar dar si a preferintelor pacientei.

O alta situatie particulara este reprezentata de pacientele cu simptome refractare sau modificari anatomice severe care au ca rezultat ingustarea introituluui, scurtare/ingustare vaginala. Alegerea terapiei in acest caz este:

  • Kinetoterapie pelvina
  • Dilatatori vaginali. In lipsa unui raspuns la mijloacele terapeutice insituite se apeleaza la chirurgie efectuata de un medic ginecolog specializat pe acest tip de patologie
  • Laser sau dispozitive bazate pe eliberare de energie – eficacitatea acestora este inca studiata

Detectarea timpurie si tratamentul farmacologic trebuie adaptat pentru fiecare pacienta, acesta fiind esential nu numai pentru imbunatatirea calitatii vietii, ci si pentru prevenirea exacerbarii simptomelor la femeile cu aceasta afectiune.

Spectrul de consecinte ale sindromului genito-urinar face ca tratamentul pe termen lung sa fie esential la multe paciente. Tratamentul trebuie orientat atat pentru ameliorarea simptomelor, cat si pentru probleme esentiale legate de starea de bine a pacientei: disfunctia sexuala, sangerarea postcoitala si infectiile recurente ale tractului urinar.