Histerosalpingografia - metoda de evaluare a cavitatii si trompelor uterine

Histerosalpingografia este o investigatie imagistica destinata in principal femeilor cu probleme de fertilitate, extrem de utila in identificarea si tratarea eficienta a acestora.

Indicatiile histerosalpingografiei

Cu ajutorul Histerosalpingografiei, medicul radiolog poate evalua:

Canalul cervical:

• Identifica prezenta unor stenoze, polipi, septe sau sinechii cervicale
• Identifica prezenta istmocelului (complicatie a nasterilor prin cezariana datorata vindecarii incomplete a peretelui uterin in urma inciziei)
• Evalueaza cazurile de incompetenta cervico-istmica 

Cavitatea uterina:

• Analizeaza forma, conturul, opacifierea si dimensiunile cavitatii uterine
• Identifica si evalueaza variantele anatomice sau malformatiile uterine (uter arcuat, uter septat, uter bicorn, uter unicorn, uter didelf, uter infantil)
• Identifica prezenta unor formatiuni benigne (polipi, fibroame submucoase) sau maligne la nivelul cavitatii uterine 
• Identifica prezenta cicatricilor post-interventionale (sinechii uterine) ce pot rezulta dupa chiuretaje, histeroscopii, miomectomii, cezariene, nastere naturala, etc.
• Evalueaza amprentarea cavitatii uterine sau portiunii intramurale a trompelor de catre formatiuni de la nivelul peretelui uterin (fibroamelor uterine intramurale)

Trompele uterine:

• Verifica aspectul, pozitia, calibrul si gradul de permeabilitate a trompelor uterine (metoda cu cea mai buna acuratete)
• Monitorizeaza rezultatele interventiilor chirurgicale de la nivelul uterului sau trompelor (inclusiv dupa tratamentul conservator sau chirurgical al sarcinilor extrauterine, interventiilor de repermeabilizare sau de ligatura tubara, operatiilor complexe de endometrioza, etc)

Peritoneul:

• Evalueaza pozitia trompelor si difuzia substantei de contrast extravazata din trompe in peritoneu pentru identificarea unor eventuale aderente peritubare 

Histerosalpingografia, in Centrul de Fertilitate si FIV REGINA MARIA Cluj

Centrul de Fertilitate si FIV din cadrul Spitalului Regina Maria Cluj este singura unitate medicala privata de fertilitate din Cluj-Napoca si judetele limitrofe in care se poate realiza histerosalpingografia la un standard inalt de performanta. Aceasta investigatie radiologica importanta pentru un diagnostic corect este efectuata de dr. Bogdan Chiroiu, medic primar Radiologie-Imagistica medicala, care a efectuat in ultimii 12 ani peste 10.000 de investigatii radio-imagistice pentru a evalua problemele de fertilitate. Experienta sa acopera atat tehnicile radiologice standard (histerosalpingografie - HSG), cat si investigatiile bazate pe ultrasonografie – histerosonografia (sono-HSG) si histerosonografia cu contrast ecografic (HyCoSy (Hysterosalpingo Contrast Sonography).

Examinare precisa, fara durere pentru pacienta

Examinarea se realizeaza in Spitalul Regina Maria Cluj cu echipamente RX interventionale moderne, foarte performante, dotate cu radioscopie digitala, monitor secundar si consola suplimentara de comanda in sala de examinare RX, dedicate pentru examinari de HSG. Astfel, medicul radiolog poate efectua procedura in conditii optime, sigure si de confort maxim pentru pacienta (fara durere), cu un grad de acuratete al examinarii si diagnosticului foarte ridicate, fara anestezie generala sau sedarea pacientei:

• Aceste dotari suplimentare speciale ale echipamentelor RX din cadrul Spitalului Regina Maria Cluj permit medicului radiolog sa ramana in permanenta alaturi de pacienta in sala de examinare, in timp ce injecteaza incet si cu presiune graduala substanta de contrast adaptata fiecarei paciente pentru o examinare nedureroasa, putand urmari pe monitor, in timp real, avansarea acesteia prin cavitatea uterina si trompe. Captarea imaginilor se realizeaza la momentul optim pentru a obtine cea mai sugestiva imagine, pentru o acuratete maxima a diagnosticului 
• Aceste echipamentele moderne permit folosirea unei doze foarte mici de iradiere (0.01 – 0.1 mSv), echivalenta cu doza de iradiere la care se expune o persoana in timpul calatoriei cu avionul 
• Canulele de injectare moderne folosite pentru HSG in Centrul de Fertilitate si FIV REGINA MARIA nu necesita folosirea penselor de col uterin, facand astfel interventia lipsita de orice fel de trauma

In cazul in care trompele uterine sunt permeabile, examinarea HSG poate creste sansele de a obtine o sarcina pe cale naturala sau prin inseminare artificiala in urmatoarele 6 luni dupa examinare datorita efectului de lavaj pe care il produce prin inlaturarea mucusului aglutinat, a microcheagurilor sangvine ori a depozitelor de fibrina, respectiv prin desfacerea aderentelor minore de la nivelul fimbriilor.

1. HSG - aspect normal

Programarea si pregatirea pentru HSG

Procedura se efectueaza de medicul radiolog intr-o sectie de radiologie, de obicei, intre ziua 5 si 12 a ciclului menstrual (perioada preovulatorie) pentru a exclude prezenta unei sarcini in ziua efectuarii HSG. In luna examinarii pana la efectuarea HSG-ului pacienta va folosi o metoda contraceptiva sau va evita contactul sexual. Pacienta trebuie sa informeze medicul ginecolog sau radiolog asupra unei posibile sarcini existente. 

HSG se efectueaza in regim ambulatoriu (nu necesita spitalizare). Examinarea este precedata de o ecografie pelvina pentru aprecierea pozitiei si aspectului ecografic al uterului, evidentierea unei eventuale sarcini si evaluarea unei posibile patologii pelvine asociate. De regula, este util ca pacienta sa se prezinte cu vezica urinara plina (in repletie) sau semi-plina pentru o mai buna vizualizare a organelor pelvine. 

Incepand din ziua examinarii, pacienta va urma tratament profilactic cu un antibiotic cu spectru larg pentru prevenirea unei eventuale infectii. Cu aproximativ 30 de minute inainte de examinare, se recomanda administrarea unui antispastic usor (ex. calmant) precum si a unui anti-inflamator oral.

De asemenea, medicul efectueaza o anamneza asupra istoricului pacientei, prezenta unor eventuale alergii cunoscute, infectii pelvine, operatii in antecedente sau alte probleme de sanatate, eventuale tratamente ce se administreaza cronic sau in perioada efectuarii HSG, eventuale histerosalpingografii anterioare.

Examinarea HSG 

Efectuarea unei HSG dureaza de regula intre 10 si 20 de minute, timp in care disconfortul pentru pacienta este minim (similar cu cel din timpul unui consult ginecologic). Pacienta este asezata pe masa de examinare, cu fata in sus, in pozitie ginecologica, iar medicul radiolog introduce in vagin 2 valve ginecologice sau un specul pentru a permite vizualizarea colului uterin. Dupa evidentierea colului, acesta este dezinfectat cu betadina si se verifica permeabilitatea canalului cervical cu ajutorul unui histerometru. Printr-o sonda sterila radiologul introduce in cavitatea uterina substanta de contrast iodata necesara pentru vizualizarea cavitatii uterine si a trompelor in timpul examinarii cu raze X. Pentru injectare se foloseste o cantitate mica (de regula intre 1 si 3 ml) de substanta de contrast moderna hidrosolubila, izo-osmolara, non-ionica, cu o concentratie de 300-370 mg/ml, hipoalergenica, sterila. Pe parcursul examinarii se urmareste pe monitorul din sala de examinare avansarea substantei de contrast si se efectueaza cateva radiografii. In timpul examinarii pot aparea usoare crampe, asemanatoare celor din timpul menstruatiei. 

Dupa examinare, pacienta ramane cateva minute pe masa de examinare, timp in care este eliminata substanta de contrast. Dupa finalizarea investigatiei, pacienta ramane in clinica aproximativ 30 minute pentru eliberarea CD-ului cu radiografii in format digital si a rezultatului radiologic. Nu exista nicio contraindicatie privind reluarea activitatii normale, pacientele pot merge inapoi la serviciu sau isi pot continua activitatile in mod normal, imediat dupa realizarea investigatiei. De asemenea, activitatea sexuala poate fi reluata la 2-3 zile dupa examinarea HSG, daca nu apar complicatii.

2. HSG - aspect normal

Contraindicatii si limite ale histerosalpingografie

Examinarea HSG este contraindicata si/sau nu se poate efectua urmatoarelor paciente:

• Femei insarcinate
• Femei cu  boala inflamatorie pelvina acuta simptomatica
• Femei care manifesta sangerari uterine anormale abundente in ziua examinarii
• Femei aflate in perioada de menstruatie
• Femei cu greutate mai mare de 90 de kg, datorita limitarilor echipamentelor RX

Riscurile asociate histerosalpingografiei

Fiind o procedura minim-invaziva, histerosalpingografia prezinta foarte putine riscuri. Acestea depind foarte mult de centrul in care examinarea este realizata si de indemanarea medicului radiolog.

In cazuri foarte rare, pot aparea urmatoarele riscuri:

• Risc de infectie. Dupa orice investigatie interventionala (inclusiv HSG) exista un foarte mic risc de infectie, motiv pentru care de regula se administreaza preventiv antibiotic dupa investigatie pentru cateva zile, incepand din ziua examinarii. Daca apar febra sau durere intensa la nivelul pelvisului in zilele urmatoare trebuie anuntat medicul ginecolog. 
• Alergia la medicamente - antibiotic, antispastic si antiinflamator - sau la substanta de contrast, manifestata prin aparitiei unei reactii alergice (eritem, mancarime la nivelul tegumentului, etc). Aceasta reactie este foarte rara si de cele mai multe ori dispare rapid, dupa un antihistaminic usor sau uneori fara a necesita un tratament. 
• Sangerari usoare. Uneori, aceastea pot sa apara dupa realizarea investigatiei, timp de 2-3 zile 
•  Mici crampe abdominale, disconfort, senzatie de balonare. Si acestea pot sa apara uneori timp de 2-3 zile dupa examinare. 
• Dereglari ale ciclului menstrual. Uneori, prima menstruatie dupa examinare poate sa apara mai repede sau mai tarziu, in cantitate mai redusa sau mai abundenta

In ceea ce priveste doza de radiatie produsa de histerosalpingografie, mentionam ca aceasta este foarte mica, aprox. 0,01 - 0,1 mSv, fiind echivalenta cu doza primita de o persoana din mediul inconjurator in decurs de 1 - 3 luni sau cu doza primita de o persoana cu ocazia unor calatorii cu avionul la altitudine inalta. Expunerea la radiatii este mult mai mica decat in timpul examinarilor computer tomografice si nu exista date care sa evidentieze aspecte negative ale unei eventuale sarcini in aceeasi luna dupa HSG. 

Metode alternative la histerosalpingografie

Exista si alte metode chirurgicale, ginecologice sau imagistice care pot oferi o parte din informatiile care se pot obtine prin histerosalpingografie, in cazul in care aceasta examinare nu este disponibila:

• Operatia laparoscopica cu injectare de albastru de metilen pentru verificarea permeabilitatii tubare - necesita anestezie generala
• Histeroscopia diagnostica pentru evaluarea cavitatii uterine - nu poate evalua  permeabilitatea trompelor
• Sono-HSG / HyCoSy permit evaluarea cavitatii uterine, insa evaluarea trompelor este limitata si cu acuratete inferioara, comparative cu HSG

Avantajele histerosalpingografiei (HSG), comparativ cu alte metode de investigare ale cavitatii uterine si trompelor:

• Este metoda cu cea mai mare acuratete diagnostica in vizualizarea trompelor uterine si evaluarea permeabilitatii acestora, mult superioara metodelor bazate pe ecografie precum sono-HSG, HyCoSy sau HyFoSy (Hystero-salpingo Foam Sonography)
• Concomitent cu evaluarea permeabilitatii tubare permite de asemenea si aprecierea calibrului acestora, iar in caz de obstructie precizeaza cu exactitate locul acesteia si gradul de afectare a trompei
• Este singura metoda imagistica care identifica salpingita istmica nodoasa, afectiune sechelara a trompelor ca urmare a unei infectii sau inflamatii, fiind una dintre patologiile care asociaza un risc crescut de boala inflamatorie pelvina, sarcini ectopice si infertilitate
• Pentru obtinerea unei bune imagini necesita o cantitate redusa de substanta de contrast hidrosolubila (1-3 ml), comparativ cu alte metode de investigare a trompelor uterine si cavitatii endometriale (20-50 ml). Acest lucru determina o durata mult mai redusa (1-2 min la HSG vs 10-20 min la sono-HSG) si absenta simptomelor dureroase datorate spasmului tubar care apar la injectarea unor volume mari de fluid in cavitatea uterina
• Permite vizualizarea rapida, simultana si pe toata lungimea a ambelor trompe uterine, indiferent de pozitia sau traiectul acestora, comparativ cu evaluarea ecografica in timpul careia acestea nu se pot vizualiza simultan si in totalitate 
• Permite aprecierea conturului cavitatii uterine, a volumului acesteia si evidentiaza eventualele defecte de umplere datorate prezentei diverselor patologii (sinechii, polipi, tumori, etc) cu acuratete similiara sono-HSG
• Reprezinta un instrument valoros pentru diagnosticul diferitelor tipuri de malformatii uterine, cu acuratete similara sono-HSG si ecografiei 3D, evaluand suplimentar fata de sono-HSG si malformatiile canalului cervical
• Prin plasarea cateterului cu ajutorul caruia se efectueaza injectarea substantei de contrast la nivelul canalului cervical se permite posibilitatea aprecierii traiectului acestuia si continuitatea cu cavitatea uterina precum si prezenta eventualelor aspecte patologice de la acest nivel (stenoza, sept, istmocel, polip, sinechie etc), comparativ cu sono HSG sau HyCoSy care nu permit vizualizarea acestuia datorita injectarii serului sau substantei de contrast direct in cavitatea uterina
• Constituie metoda de electie in aprecierea rezultatului post-operator al interventilor de la nivelul cavitatii uterine si/sau a trompelor uterine (inclusiv a statusului repermeabilizarilor sau ligaturilor tubare)
• La HSG, prin folosirea substantelor de contrast moderne hidrosolubile s-au eliminat complet riscurile de embolie grasoasa posibile in cazul extravazarilor accidentale in sistemul venos uterin la pacientele cu defecte sau malformatii vasculare la nivelul peretelui uterin (complicatii posibile in cazul examinarilor cu substante de contrast uleioase)  

Limitarile histerosalpingografiei, comparativ cu alte investigatii ale cavitatii uterine si trompelor:

• Intrucat examinarea necesita echipamente de radiologie interventionala digitale perfomante avand un cost ridicat de achizitie (200.000 – 500.000 euro) pe care foarte putine clinici medicale din tara si-l permit, accesul pacientelor la histeresalpingografie este mai limitat, comparativ cu sono-HSG sau HyCoSy care care pot fi efectuate in orice cabinet de ginecologie avand un medic instruit si care are in dotare un ecograf cu sonda endocavitara (2D sau 3D)
• Daca este efectuata in conditii improprii, cu echipamente radiologice vechi, analogice, fara monitor secundar in interiorul salii de examinare care sa permita vizualizarea in timp real a imaginilor de catre medicul radiolog care efectueaza injectarea cu presiune graduala si adaptata fiecarei paciente, fara consola de comanda suplimentara in sala de examinare pentru obtinerea imaginilor la momentul optim, sau de catre medici fara experienta in domeniu, procedura poate fi dureroasa pentru paciente (motiv pentru care in unele centre se efectueaza cu sedare) si cu erori frecvente de diagnostic. 
• Costul examinarii HSG este mai mare, comparativ cu cele ultrasonografice enuntate anterior ceea ce limiteaza suplimentar accesul pacientelor cu posibilitati financiare reduse
• HSG poate fi efectuata si interpretata doar de catre un medic radiolog cu permis CNCAN nivel 2 (Comisia Nationala pentru Controlul Activitatilor Nucleare) fata de examinarile ecografice care pot fi efectuate de orice medic cu competenta in ecografie (de preferinta ginecolog sau radiolog)
• Acuratetea in evaluarea cavitatii uterine este asemanatoare cu a sono-HSG/ HyCoSy, dar  inferioara histeroscopiei
• Niciuna dintre metodele imagistice enumerate (HSG, sono-HSG, HyCoSy) nu poate vizualiza exteriorul trompelor uterine si nici nu poate diagnostica cu precizie eventuala prezenta si a gradului de complexitate ale unor aderente peritubare (acestea se pot vizualiza optim doar prin operatie laparoscopica)
• HSG nu poate vizualiza peretele uterin si ovarele, dar acestea pot fi evaluate cu ajutorul altor metode (sono-HSG sau HyCoSy) in cadrul aceleiasi examinari
• Examinarea nu poate fi efectuata in conditii optime la pacientele cu greutate mai mare de 90 de kg, datorita limitarilor echipamentelor RX (la aceste paciente se recomanda sono-HSG)

Surse:
www.elsevier.com
www.radiologyinfo.org
www.acog.org