Mergi la conţinutul principal

Eşti aici

Cea mai importanta cauza a infertilitatii moderne este varsta materna avansata - peste 35 de ani

Viata moderna, cu toate provocarile ei – cariera, casa, distractii, alte prioritati – face ca oamenii sa amane conceperea unui copil, de multe ori prea mult, fortand limitele organismului uman, care nu sunt chiar asa de largi precum ne-am dori. Dupa varsta materna de 35 de ani, obtinerea unei sarcini poate fi o provocare. Cu atat mai mare cu cat trece timpul.

Infertilitatea este o problema de cuplu, cu cauze multe, variate, dar care are si solutii, pentru care medicul specialist in infertilitate Dr. Erna Stoian, medic ginecolog din Policlinica Dorobanti, este cel mai bun aliat. Dovada?! Pozele cu bebelusi care impodobesc cabinetul doamnei doctor. Plus mai multe fetite pe care le cheama Erna.

Ce este infertilitatea? Cum o definim si cat este de frecventa?

Definitia infertilitatii este lipsa aparitiei sarcinii dupa un an de zile de contacte sexuale neprotejate si regulate. Infertilitatea afecteaza unul din sase cupluri. Poate sa apara la cupluri care de altfel sunt perfect sanatoase – nu au nicio problema cronica de sanatate – doar ca sunt infertile.

Dupa un an de zile de incercari in care nu obtine sarcina, cuplul trebuie sa se prezinte la un specialist de infertilitate. Daca varsta materna este peste 35 de ani atunci trebuie sa se prezinte dupa sase luni de incercari, peste 40 de ani dupa trei luni de incercari, pentru ca fertilitatea scade odata cu varsta.

Cel mai important factor de predictibilitate a obtinerii unei sarcini este varsta materna. Cu cat o femeie este mai tanara, obtine mai usor sarcina. Femeile peste 40 de ani obtin sarcina mult mai greu, datorita faptului ca ovocitele sunt din ce in ce mai putine si calitatea lor este din ce in ce mai slaba. Au foarte multe mutatii, fiind, practic, ultimele ovocite.

Cum evolueaza predictibilitatea obtinerii unei sarcini? Comparativ, cum ar fi pentru o tanara de 25 de ani si o femeie de 40?

Exista in viata unei femei doua perioade de scadere a fertilitatii – una este in jurul varstei de 27 de ani, cand fertilitatea scade putin fata de inainte, si una este perioada dintre 35 si 38 de ani, cand exista o scadere dramatica a fertilitatii. Dupa 42 de ani deja la multe femei vorbim de premenopauza si de imposibilitatea de a mai obtine sarcina cu ovocite proprii. Eventual, pot obtine sarcina cu ovocite donate de la o persoana mai tanara.

Care sunt semnele scaderii fertilitatii?

De multe ori semnele de scadere a fertilitatii sunt ignorate. Primul semn de scadere a fertilitatii este scaderea duratei ciclului menstrual. Femei care au ciclul menstrual la 28 - 30 de zile incep sa aiba la 26 - 27 de zile – este primul semn de scadere a fertilitatii. Dar sunt si femei care nu au niciun semn de scadere a fertilitatii si se prezinta la specialistul in infertilitate la 39 - 40 de ani, cand este cam tarziu.

Care sunt cauzele infertilitatii?

Cauzele infertilitatii sunt 30% feminine, 30% masculine, 30% mixte – de la ambii parteneri – si 10% este infertilitate de cauze necunoscute, neexplicate. Sunt acele cupluri la care nu se gaseste cauza pentru care nu obtin sarcina.

Cea mai frecventa cauza de infertilitate feminina este lipsa ovulatiei. Apare fie in insuficienta ovariana prematura – adica femeile isi termina ovocitele inainte de 40 de ani si au menopauza precoce – fie in sindromul ovarelor polichistice, cand exista ovulatie mai rara sau chiar lipsa ei, cu menstruatii neregulate.

A doua cauza de infertilitate feminina este endometrioza. Afecteaza cam 15% dintre femeile de varsta fertila, dar ca si cauza de infertilitate este a doua cauza. Unele femei cu endometrioza raman insarcinate spontan, altele nu. Depinde de cat de grav este si de stadiul in care se afla endometrioza.

O cauza foarte importanta de infertilitate este varsta materna inaintata. Femeile de peste 38 - 40 de ani au sanse mai mici de a obtine o sarcina si de a o duce la capat, pentru ca la varsta aceasta rata de avorturi spontane este mult mai mare.

O alta cauza de infertilitate este obstructia tubara. Sunt femei care au trompele blocate, nepermeabile. Cauzele sunt multiple, una fiind infectiile cu transmitere sexuala. Cea mai frecventa infectie cu transmitere sexuala care duce la blocaj tubar este infectia cu chlamydia. Infectia cu Chlamidya apare la femeile tinere, cel mai frecvent, intre 20 si 24 de ani, si duce la formarea de aderente si la blocaj tubar. Alte cauze sunt interventiile chirurgicale anterioare in sfera genitala, care duc la blocarea trompelor. Acestea sunt cele mai frecvente cauze.

La barbati, modificarile spermei – spermogramei – sunt principala cauza de infertilitate. Spermograma este principala analiza care se face barbatilor. Ne arata numarul de spermatozoizi, mobilitatea si morfologia lor. De exemplu, spermatozoizii pot fi multi si mobili, dar sa nu aiba o morfologie buna. Pot avea defecte la nivelul capului sau al cozii, si atunci nu se obtine sarcina. Cand numarul lor este prea mic vorbim de oligospermie, cand nu exista niciun fel de spermatozoid in ejaculat vorbim de azospermie. Cand motilitatea este scazuta – pentru ca numai spermatozoizii mobili pot da sarcina – vorbim de astenospermie. Modificarea morfologiei spermatozoizilor se numeste teratospermie. Bineinteles ca exista spermograme cu combinatii ale tuturor acestor factori, si in functie de gradul in care este modificata spermograma se decide ce se poate face mai departe. Exista diverse formule de vitamine sau tratamente care pot sa conduca la imbunatatirea spermei, dar depinde foarte mult de gradul modificarilor. O sperma foarte modificata este putin probabil sa fie readusa in parametri normali, astfel incat sa se obtina o sarcina pe cale naturala.

Este si o evolutie in timp, in sensul in care infertilitatea este acum mai mult o problema decat era acum 50 de ani, sa spunem?

Da, este! Problema cea mai mare este varsta la care se face primul copil. Acum 50 de ani nu existau atatea cupluri infertile pentru ca majoritatea cuplurilor aveau copii in prima parte a decadei 20 - 30 de ani. Multe paciente care vin la 38 - 40 de ani cu infertilitate, daca ar fi incercat la 22, probabil ca nu ar fi avut infertilitate. Este probabil ca acum 50 de ani sa fi fost acelasi grad de infertilitate intre 30 si 40 de ani, ca si acum, numai ca majoritatea aveau copii mult mai devreme. Acum multe femei merg la facultate, la scoala, vor o cariera si amana momentul primului copil. Cateodata prea mult.

Dar cand de mare este scaderea privind fertilitatea? Daca ar fi sa ne dati un ordin de marime, putem spune, de exemplu, ca la 35 de ani scade la jumatate fata de 25 de ani?

Din pacate, dintre toate speciile, oamenii sunt cea mai slaba specie in ceea ce priveste reproducerea. Adica obtin sarcina cel mai greu. Doua persoane de varsta fertila, deci doi tineri perfect sanatosi, care prezinta ovulatie, sperma normala, nu vor obtine sarcina decat in 35% din cazuri in fiecare luna. Altfel spus, nu in fiecare luna pot obtine sarcina. Deja acest procent scade la 3 – 8% la femeile peste 40 de ani. Scade foarte mult.

Sa intelegem ca recomandati obtinerea unei sarcini sub varsta materna de 30 de ani?

Sub 35 de ani. Peste 35 de ani deja apar probleme de calitate a ovocitelor. Si, din pacate, calitatea si numarul ovocitelor nu le putem modifica. Ne nastem cu un numar fix. In timpul vietii ele se elibereaza fie lunar, la ovulatie, fie se pierd datorita stresului, fie datorita unor medicamente, infectii sau interventii.

Dar exista posibilitatea sa “le punem deoparte” si sa le pastram pe cele de la 25 de ani pana cand facem 40 de ani si avem cariera si suficienti bani ca sa ne crestem copiii?

Aceasta este o discutie foarte lunga. Da, se poate! Se poate face inghetare de ovocite, dar trebuie facuta la o varsta tanara, de obicei sub 30 de ani. Ovocitul, fiind cea mai mare celula din organism, are un continut mare de apa si rezista cel mai greu la procesul de inghetare si dezghetare. De aceea iti trebuie un numar destul de mare de ovocite ca sa ai sansa sa obtii o sarcina la 40 de ani.

Deci n-ar trebui sa ne bazam pe asta.

Nu, nu poti sa indici tuturor femeilor sa-si inghete ovocitele pana in 35 de ani. Nu poti sa stii nici care dintre femei vor ajunge la menopauza precoce inainte de 40 de ani si sa le spui la 20 de ani ca vor ajunge la 38 de ani la menopauza… Nu exista un factor care sa masoare acest lucru, astfel incat sa putem da aceasta indicatie.

Dar pentru femeile cu diverse tipuri de cancer este recomandat sa-si inghete ovocitele inainte de chimioterapie. Se poate si la noi in tara, numai ca in Romania nu exista suficienta educatie pentru asta. De multe ori femeile nici nu stiu ca pot sa-si inghete ovocitele. Multi dintre medici nu sunt specialisti in infertilitate si nu stiu exact care este procedura de inghetare a ovocitelor si cum se poate face asta, si atunci e o discutie care… nu prea exista! In plus, multe dintre femei pot sa aiba cancere care nu tin de sfera genitala, si atunci s-ar putea sa nici nu ajunga la ginecolog.

Acest lucru e valabil si la barbati. La barbatii cu diverse tumori este bine de inghetat sperma, care se ingheata foarte usor, inainte de inceperea tratamentului, pentru a se pastra fertilitatea pentru mai tarziu.

Si la barbati este o corelatie cu varsta?

Exista o corelatie cu stilul de viata. Consumul de alcool influenteaza foarte mult calitatea spermei. De asemenea, cei care stau la temperaturi ridicate – testiculele trebuie sa stea la temperatura scazuta – au sperma de proasta calitate. La fel cei care lucreaza cu radiatii, cu unde electromagnetice – soferii de tir, care conduc ore intregi, dar si alte meserii care presupun sa stai intr-un mediu foarte cald. Fumatul, de asemenea, influenteaza. Consumul de alcool influenteaza foarte mult, nu mai vorbim de consumul de droguri… Sunt si medicamente care pot influenta calitatea spermei.

La barbati este mai simplu, pentru ca sperma se reface la 60 - 70 de zile. Poti sa ai acum o sperma mai proasta, pentru ca ai avut o infectie virala sau un tratament, dar se reface. Doar problemele de lunga durata ii modifica calitatea pe termen lung.

La barbati, exista niste studii care leaga varsta paterna inaintata de aparitia de autism si de schizofrenie la copil. La tati cu varsta peste 45-50 de ani apar mai frecvent copii cu aceste probleme, care nu pot fi diagnosticate dinainte.

Ce ati sublinia in ceea ce priveste cauzele de infertilitate, eventual o cauza mai deosebita?

Cea mai importanta cauza a infertilitatii moderne este varsta materna avansata, adica peste 35 de ani. Acest lucru ar trebui sa-l cunoasca multe femei, pentru ca nu se gandesc ca la un moment dat rezerva ovariana se va termina. Se gandesc sa faca multe alte lucruri, timpul trece si se trezesc ca nu mai au rezerva ovariana. Din pacate, nu ne putem da seama mai din timp ca rezerva ovariana e pe sfarsite.

Exista acum mai multe femei care ajung la menopauza precoce?

Se pare ca exista un numar mai mare de femei care ajung la menopauza precoce decat existau inainte, dar de asemenea varsta la care vine prima menstruatie a scazut foarte mult fata de acum 70 de ani, cand menarha aparea la 15-16 ani. Acum, prima menstruatie apare intre 9 si 11 ani. S-ar putea si aici sa existe o corelatie, dar nu sunt fenomene inca foarte bine studiate.

Ce investigatii se pot face pentru a afla cauza infertilitatii?

Spre deosebire de alte boli in care se investigheaza o singura persoana, in infertilitate intotdeauna se investigheaza doua persoane. Eu le spun si pacientilor acest lucru, pentru ca de multe ori se invinovatesc singuri. Daca la unul dintre ei se afla cauza pentru care cuplul e infertil, intotdeauna acela se simte vinovat. Si atunci le spun intotdeauna ca nu exista infertilitatea femeii sau a barbatului, exista infertilitate de cuplu. Amandoi formeaza un cuplu, amandoi trebuie investigati, cauzele sunt la amandoi.

Cum adica se invinovatesc?

Adica, de exemplu, sunt barbati – mai ales barbati – cu o spermograma foarte modificata, care devin foarte suparati si afectati psihic de asta. Considera ca e vina lor – “e vina mea ca nu facem copii!”. Se simt inutili si de multe ori cuplul trece printr-o perioada mai dificila cand exista acest lucru. De aceea, indiferent de cauza, infertilitatea este de cuplu, cauza nu este doar la o persoana. Eu asa le spun, tuturor. La prima consultatie de infertilitate medicul specialist trebuie sa faca o anamneza foarte buna, pentru ambii parteneri, inclusiv pentru sarcinile anterioare, pentru ca este posibil ca unul sau amandoi sa fi obtinut sarcini cu alti parteneri, mai demult.

Dupa care investigatiile sunt diferite la femei si la barbati. La femei se face consultul ginecologic si ecografia transvaginala, se face profilul hormonal cu masurarea rezervei ovariene si analizele ginecologice, dupa care se face histerosalpingografia, care verifica permeabilitatea tubara, permeabilitatea trompelor. Ca sa obtii o sarcina este nevoie de trei conditii esentiale – sa existe ovulatie, sa existe sperma si trompele sa fie permeabile. Daca oricare dintre aceste trei conditii nu exista nu se va obtine sarcina, si trebuie investigate.

In functie de alte patologii pe care le are femeia se pot face investigatii suplimentare. De asemenea, se poate face laparoscopie exploratorie sau histeroscopie exporatorie, prin care sa vezi aparatul genital, sau interventionala in cazul in care sunt chisturi, fibroame, polipi. Trebuie sa refacem anatomia aparatului genital ca sa creasca sansele femeii pentru a ramane gravida.

La barbati, principala investigatie este spermograma, la care se mai adauga si alte analize. De obicei se mai adauga spermocultura, adica ne asiguram ca nu exista nicio infectie genitala a barbatului.

Ce ne puteti spune despre tratamentul infertilitatii?

Dupa ce se face aceasta evaluare initiala, in functie de cauza care se descopera, se stabileste tratamentul. Tratamentul de infertilitate este foarte variat.

Se poate incepe cu tratament medicamentos. Toata lista de investigatii pentru infertilitate se poate face in cadrul retelei Regina Maria, inclusiv investigatiile radiologice, histerosalpingografia, plus investigatiile laparoscopice sau histeroscopice, care se pot face la spitalul Baneasa. Tratamentul medicamentos poate sa imbunatateasca calitatea spermei. Exista pacienti care au modificari foarte usoare de sperma, si cu putin tratament rezolvi situatia.

Exista paciente care nu ovuleaza, care au ovare polichistice, sunt tinere, perfect sanatoase, trompele permeabile, sotii perfect sanatosi, sperma normala, dar nu se produce ovulatia. La aceste paciente, cu un usor tratament poti sa obtii sarcina in 85% din cazuri – un procent foarte mare – fara sa mai ajungi la o procedura de reproducere umana asistata.

Dupa care sunt tratamentele chirurgicale care pot reface anatomia aparatului genital si pot ajuta femeia sa obtina o sarcina. Exista paciente care au o problema la nivelul colului uterin, sau paciente care au polipi uterini. Ei actioneaza ca un sterilet in interiorul uterului, si in momentul in care ii scoti pacienta ramane insarcinata. Sunt interventii care scot chisturi ovariene – chistectomii, care duc la rezectia de fibroame uterine samd.

Rata de succes a operatiei “de desfundare a trompelor” – cum spun pacientii – este foarte mica, eu nu o recomand. Daca nu se obine sarcina intr-un an de zile dupa interventie, practic pacienta este in acelasi stadiu in care era inainte, dar a mai pierdut un an. Plus ca rata de sarcini extrauterine este mare dupa aceasta interventie. Deci nu o recomand ca si interventie de refacere a aparatului genital, pentru ca de obicei nu prea functioneaza.

Si ce se face in loc? Sau daca nici tratamentul medicamentos nici cel chirurgical nu functioneaza?

Se face fertilizare, direct. “Sarim” trompele. Daca nici tratamentul medicamentos nici cel chirurgical nu functioneaza, separat sau impreuna, atunci se poate trece la o tehnica de reproducere umana asistata. De obicei, la femeile peste 35 de ani se recomanda sa se treaca direct la o tehnica de reproducere umana asistata, adica sa nu se piarda timp cu tratamente medicamentoase sau chirurgicale, pentru ca sansele de sarcina sunt mai mici.

Dintre tehnicile cele mai folosite sunt inseminarea intrauterina, si aici avem niste conditii minime – o sperma cat de cat buna, o trompa permeabila si sa se obtina ovulatia. Se face prin introducerea unei sperme spalate si centrifugate – adica prin alegerea, selectarea celor mai buni spermatozoizi, direct in interiorul cavitatii uterine.

Metoda cea mai folosita de reproducere umana asistata este fertilizarea in vitro. Primul copil conceput prin fertilizare in vitro s-a nascut in 1978 – este o fetita din Anglia care are acum copii obtinuti pe cale naturala. Este metoda care s-a inventat prima data pentru evitarea trompelor, pentru femeile cu trompe infundate. Acum se foloseste la o gama mult mai larga de cauze de infertilitate. Are o rata de succes intre 25 si 40%. La oameni, nici natural nu se obtine 100%.

Cu cat varsta materna e mai scazuta cu atat sansele sunt mai mari. Dupa varsta de 40 de ani sansele scad undeva de la 25-40% la 8-10% la FIV, pentru femeile care au rezerva ovariana. Sansele depind cel mai mult de varsta femeii. O femeie de 30 de ani, de exemplu, cu analize mai proaste decat o femeie de 40 de ani, are totusi sanse mai mari sa ramana gravida.

Cum adica cu analize mai proaste?

Adica cu o rezerva ovariana mai scazuta. Are o rezerva ovariana mica, nu se obtin multe ovocite, se obtin 1, 2, 3, dar sunt de mai buna calitate datorita varstei si femeia are sanse mai mari comparativ cu o femeie de 40 de ani, la care se obtin poate cu 1 – 2 ovocite mai mult, dar calitatea lor este mult mai slaba.

Care e rata de succes?

Rata de succes la inseminarea uterina este de aproximativ 15-20% per ciclu de inseminare. Nu se recomanda la femeile sub 30 de ani mai mult de 6 cicluri de inseminare (moment cand trebuie incercat FIV), respectiv 3 icluri la femeile peste 35 de ani. La cele peste 40 de ani se recomanda sa faca direct fertilizare in vitro.

Suntem cumva “pacaliti” de faptul ca aratam mai bine, mai tineri pentru un timp mai indelungat, si atunci avem senzatia ca asa suntem si la interior?

Asa este.

Atunci cand exista modificari de sperma severe sau cand numarul de ovocite este foarte mic, deci rezerva ovariana este foarte scazuta, se face fertilizare in vitro cu injectie intracitoplasmatica de sperma. La FIV se recolteaza ovocitele, se recolteaza sperma, care apoi se combina spontan. Fertilizarea se produce practic spontan. Atunci cand se foloseste injectia intracitoplasmatica de sperma, embriologul selecteaza un spermatozoid si il injecteaza direct in ovocit, rata de fertilizare fiind mai mare. Atunci cand ai foarte putine ovocite, 2 - 3 ovocite, sau cand sperma este de foarte proasta calitate, se face aceasta procedura.

Puteti sa ne povestiti despre un caz mai deosebit, care v-a suprins, care v-a ramas in minte?

Este un caz care mi-a fost si drag, pentru ca am si reusit sa obtin sarcina. O pacienta de 28 de ani, operata de cinci ori la nivelul aparatului genital, inclusiv al ovarelor, pentru niste chisturi ovariene care tot recidivau, si care ajunsese la o rezerva ovariana de 0,2 AMH - deci o rezerva ovariana foarte - foarte scazuta, a venit trimisa de un medic ginecolog coleg pentru ultima sansa. Dupa toate interventiile facute, ea nu mai avea, practic, decat o lama mica de ovar. AMH-ul este un parametru, un hormon care ne masoara rezerva ovariana. In mod normal, rezerva ovariana este intre 1,5 si 4 ng/ml. 0,2 este valoarea la o femeie de 40 de ani, aproape de menopauza. Daca rezerva ovariana ajunge la 0, femeile nu mai pot ramane insarcinate. Nu trebuie confundat acest lucru cu intrarea la menopauza, pentru ca exista o perioada de 6 - 8 ani intre pierderea fertilitatii si menopauza propriu-zisa. Chiar daca exista menstruatie, femeia nu mai poate tine sarcina.

In acest caz, am facut o procedura de fertilizare in vitro. La stimularea ovariana s-au obtinut trei ovocite, numai atat, s-au obtinut doi embrioni care au fost pusi in uterul femeii, si a obtinut o sarcina. Are acum o fetita care a facut in februarie 2018, un an de zile.

Si in cat timp a obtinut sarcina?

A obtinut sarcina de la prima procedura. Cu toate ca rezerva ovariana a fost foarte mica, parametrii foarte slabi, femeia fiind tanara, a obtinut sarcina de la prima procedura. Nici eu nu speram asa repede, cu toate ca de obicei eu sunt foarte optimista.

Inteleg ca exista o legatura intre obezitate si infertilitate.

Da. Indicele de masa corporala ne da un detaliu in privinta fertilitatii. Femeile cu un IMC crescut, cele supraponderale sau obeze pot avea probleme de fertilitate. Obezitatea poate cauza disfunctii hormonale si lipsa ovulatiei. Este asociata cu Sindromul Ovarelor Polichistice, care este principala cauza de infertilitate anovulatorie, afectand una din cinci femei infertile. Schimbarea stilului de viata si scaderea in greutate pot avea un impact pozitiv asupra fertilitatii. Si barbatii obezi pot sa aiba modificari ale spermogramei.

Probleme de fertilitate pot aparea si la femeile subponderale, pentru ca procentul de grasime corporala trebuie sa fie minim 22% pentru a se obtine ovulatia. Hormonii sexuali feminini si masculini, adica estrogenii, progesteronul si testosteronul au ca precursor colesterolul. Daca nu exista niciun fel de grasime corporala, ei nu se pot forma, si atunci scade fertilitatea.

Ca specialist cu experienta in infertilitate, ce ati dori sa subliniati, in final?

Este foarte important sa existe o colaborare intre medicul ginecolog curant, care nu are o supraspecializare pentru infertilitatea in cuplu si specialistul in infertilitate in cuplu, astfel incat pacientii cu infertilitate sa fie trimisi direct specialistului. Pentru ca de multe ori pacientii pierd timpul foarte multi ani, fara sa obtina sarcina si fara un tratament corect aplicat. Cu cat ajungi mai repede la specialistul de infertilitate, cu atat sansele sa obtii sarcina sunt mai mari, indiferent de cauze.

Sa inteleg ca pacientii au tendinta sa stea si sa astepte sa apara o sarcina in mod natural?

Sunt foarte multi pacienti care merg la un specialist, se investigheaza, gasesc o cauza pentru care cuplul e infertil – de exemplu o spermograma modificata, sau la femeie, endometrioza sau o rezerva ovariana scazuta, si nu mai vin la medic… Si vin abia peste trei ani si imi spun ca atunci cand au aflat au fost in depresie si nu au mai vrut sa faca nimic… “Am spus ca daca nu da Dumnezeu, nu mai fac nimic!” Si se trezesc peste trei ani, cand acesti parametri sunt si mai slabi, si mai modificati fata de cum erau cu ani in urma, si sansele sunt mult mai mici.

Trebuie sa existe o educatie continua, pentru ca fiecare sa inteleaga care sunt limitele organismului, ca fertilitatea scade odata cu cresterea varstei la femei, ca din pacate, orice am face, nu avem cum sa modificam acest lucru, si ca trebuie sa ne prezentam la un medic specialist in infertilitate cat mai repede. Cu cat mai repede, cu atat sansele sunt mai mari!

Interviu realizat de Delia Budurca, Senior Medical Editor