Atunci când una sau mai multe etape ale protocoalelor chirurgiei bariatrice nu sunt respectate întocmai, pacientul riscă să dezvolte complicații severe, unele dintre ele cu risc vital iminent. Mai mult, operațiile de restabilire a funcționalității normale a tubului digestiv, după o intervenție care a modificat major tractul intestinal, sunt dificile și solicită intens pacientul, atât fizic, cât și psihic, iar recuperarea și convalescența sunt lente și pline de obstacole și riscuri asociate. Cazul descris în acest material, este unul dintre acestea.
„Nimic nu a mers bine, apoi a fost din ce în ce mai rău!”
Experiența prin care a trecut pacientul I.B., în vârstă de 55 de ani, a fost extrem de traumatizantă, atât din punct de vedere fizic, cât și psihic. La momentul redactării acestui material au trecut cinci luni de când a fost externat din Ponderas Academic Hospital și, deși se simte din ce în ce mai bine și a depășit complet situația critică în care s-a aflat, este încă într-o perioadă de recuperare. Pe parcursul a mai bine de o lună de spitalizare continuă în Ponderas Academic Hospital, de la 1 septembrie la 5 octombrie 2022, a suferit două intervenții laparoscopice ample și o procedură invazivă la nivelul plămânilor, pentru a trata complicațiile postoperatorii consecutive unei operații bariatrice nereușite pe care a ales să o facă într-un spital din Turcia.
Decizia de a se opera într-o clinică cu vedere spre marea Adriatică a fost spontană și justificată de motive personale. Un factor important care a cântărit greu în luarea acestei hotărâri a fost mediatizarea intensă a clinicilor din Turcia, costurile mai mici și promisiunea fermă că „operația este simplă, vindecă diabetul pe loc și nu implică riscuri”. Cele peste 90 de kilograme pe care le avea I.B., care raportate la înălțime îl plasau în categoria de obezitate gradul I, și un diabet de tip 2 greu de controlat, au contribuit în susținerea alegerii făcute.
„Înainte de a pleca am analizat oferta spitalului din Turcia și părea să fie totul în regulă. I-am creditat cu încrederea mea și am plecat. Dar, la spital, încă din momentul internării am fost nemulțumit și mirat de modul în care se realizează comunicarea. Sau mai corect, cum nu se realizează. Comunicam în engleză, translatorul traducea medicului care vorbea doar limba turcă, așa că o mare parte din dialog era prin semne. Acum îmi este greu să explic de ce am rămas acolo, de ce m-am urcat pe masa de operație. Cumva speram că problemele se vor limita la comunicare… Nu am știut pe ce criterii s-a optat pentru bypass duodeno-ileal, plus gastric sleeve. Aveam să aflu mai târziu, când am ajuns în stare foarte gravă la București, că a fost o procedură forțată, inutilă. Îmi asum greșeala, dar oricum este mult prea târziu și recunoașterea greșelii făcute nu compensează calvarul prin care am trecut, începând din a treia zi după operație”, povestește I.B.
La circa 48 de ore după intervenția robotică din spitalul din Turcia, pacientul a fost externat și cazat într-un hotel din apropiere. În aceste condiții nu a mai fost văzut de niciun chirurg, iar singura comunicare cu echipa medicală a fost prin telefon. „La trei zile, una dintre incizii supura. Mă durea burta și nu mă simțeam deloc bine. Medicul mi-a cerut să fac poze la incizie și să i le trimit. Mi-a spus că e în regulă și mi-a indicat să folosesc o alifie. Două zile mai târziu eram iar în operație. Mi-au spus că este o «corecție». Ulterior am aflat că au încercat să rezolve o infecție și o hemoragie intestinală. Îmi este greu să mai povestesc despre cum mi-a fost acolo. Cert este că după cea de a doua operație din Turcia am hotărât să vin acasă, la Cluj. Cred că asta a fost prima decizie bună pe care am luat-o și care, în final, mi-a salvat viața. Următoarele trei zile, ajuns acasă, mi-a fost din ce în ce mai rău”.
Speriat, cu dureri abdominale puternice, incapabil să mănânce, cu o stare generală profund alterată, I.B. s-a dus la Spitalul Regina Maria din Cluj, după ce una dintre incizii s-a deschis, pur și simplu, eliberând scurgeri sangvinolente și purulente. Aici a fost consultat de dr. Ioan Cetină, medic primar chirurgie generală, care l-a stabilizat și i-a recomandat să meargă, de urgență, la Ponderas Academic Hospital pentru a fi diagnosticat și tratat în cadrul Centrului de Excelență în Chirurgie Bariatrică și Metabolică, coordonat de prof. dr. Cătălin Copaescu.
„În data de 1 septembrie, seara, am ajuns la Ponderas Academic Hospital. Am fost internat de urgență. Era și înfiorător, dar și tonic să văd toată agitația creată în jurul meu. Pot să spun că am avut un sentiment de liniște. M-am relaxat și am știut că mai am o șansă. Am făcut tot felul de analize. Rezultatele examenului imagistic au venit de la Cluj, iar situația mea era cu adevărat gravă. Domnul doctor Copăescu mi-a spus că lucrurile sunt complicate și că am nevoie urgent de o nouă operație, ca să repare și să curețe. Aveam peritonită generalizată și o infecție gravă, cu acumulare de lichid și o fistulă duodenală, adică ceva anormal, produs de manevrele chirurgicale greșite. Dr. Copăescu a fost foarte calm când a vorbit cu mine, dar hotărât și convins că, în final, o să fie bine. Urma să fac a treia operație, în doar două săptămâni după prima intervenție din Turcia, iar viața mea atârna efectiv de un fir de păr”, își amintește I.B. despre momentul în care a ajuns la Ponderas.
Pacient în stare critică, diagnostic sever
În urma investigațiilor clinice și paraclinice, diagnosticul pacientului s-a dovedit a fi unul sever. Duodenul și intestinul distal (ileonul) prezentau fistule, respectiv exteriorizarea intra-abdominală a conținutului digestiv, ceea ce a condus la peritonită generalizată cu abces voluminos pelvin, care evolua deja de mai bine de zece zile.
„Pacientul a suferit o intervenție SADI-S robotică și, la scurt timp, o reintervenție precoce pentru
hemoperitoneu postoperator (sânge în cavitatea peritoneală), iar evoluția ulterioară a fost dificilă, complicându-se treptat ca urmare a fistulelor apărute și a dus la abces pelvin, peritonită generalizată, asociată cu septicitate sistemica (infecție). La Cluj, unde s-a prezentat cu stare generală alterată major, era vizibilă o tumefacție abdominală parietala de flanc drept, dehiscență (deschiderea unei răni post operator) de plagă de trocar cu secreție opalescentă la nivelul plăgii. Practic incizia era desfăcută, supura, iar în abdomenul pacientului erau pungi cu lichid infectat. Pe scurt, nu era deloc bine. Problema majoră o reprezenta starea generală alterată major, existența fistulelor de bont duodenal și fistula enterală, peritonita și abcesul pelvin, pe fondul unei scaderi accelerate în greutate, cu impact semnificativ asupra răspunsului imun. Singura soluție era intervenția chirurgicală de urgență”, explică prof. dr. Cătălin Copaescu.
Echipa medicală condusă de dr. Copăescu intervine chirurgical, iar diagnosticul este confirmat de investigația laparoscopică a abdomenului. Se realizează lavaj extensiv și suturi digestive, iar în final se montează numeroase tuburi de dren, care au scopul de a facilita eliminarea lichidului acumulat în abdomen, urmare a peritonitei generalizate.
Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, dar îmbunătățirea stării generale a pacientului era extrem de lentă. Evaluarea prin analize de laborator a probat că markerii inflamatori, semn al peritonitei generalizate și al statusului intestinal, au scăzut față de momentul internării, dar au rămas mult peste limitele normale.
„După prima intervenție am reușit să stabilizăm pacientul, s-a văzut o ameliorare ușoară, dar starea acestuia a rămas în continuare critică. Nu este prima situație în care, după ce s-au efectuat operații bariatrice complexe în alte spitale, s-a ajuns la situații critice. Majoritatea cazurilor care ajung de urgență în Centrul de Excelență în Chirurgia Obezității din Ponderas sunt complicate, iar recuperarea pacienților este dificilă și se petrece într-un timp îndelungat.
Mai există un risc, însă, pe lângă complicațiile postoperatorii, și anume cel legat de alegerea neinspirată a tehnicii chirurgicale. Procedurile bariatrice trebuie alese corect, adaptate la particularitățile și obiectivele fiecărui pacient. Din nefericire, în locul unor intervenții personalizate se fac, pe bandă, proceduri complexe, uneori inutil de complexe, ceea ce duce la riscuri suplimentare pentru pacient. În mod corect, se optează pentru varianta de operație care corespunde cel mai bine cu nevoia pacientului și asta după o investigație extrem de atentă, după o cercetare a particularităților sale anatomice și metabolice, astfel încât să fie aleasă procedura cu cele mai mici riscuri și cele mai mari avantaje. Unele manevre chirurgicale au efect limitat asupra tubului digestiv, altele au o influență extinsă asupra funcțiilor organismului și nici una dintre acestea nu mai poate fi reconstituită. Acesta este principalul motiv pentru care, recomandarea general valabilă este ca aceste intervenții să fie personalizate, conform unor protocoale standardizate, dar și în concodanță cu rezultatele evaluării preoperatorii, care este foarte important să fie realizată de o echipă multidisciplinară, tocmai pentru a face o evaluare completă și mai ales corectă a pacientului, dar și pentru ca medicii din această echipă – unde sunt nutriționiști, endocrinologi, chirurgi și alții – să poată urmări pacientul în dinamică, cel puțin cinci ani după ce a fost operat”, spune dr. Cătălin Copăescu, explicând starea în care se afla pacientul și, indirect, o parte dintre motivele care l-au adus în această situație critică.
„Psihic, am fost la pământ”
I.B își amintește că după prima intervenție realizată de echipa Centrului de Excelență în Chirurgia Obezității din Ponderas starea lui s-a ameliorat, dar era totuși foarte departe de a se simți bine. Problemele gastrice, cu dureri, balonare și tot felul de alte simptome asociate, persistau. În plus, se alimenta cu dificultate, în cantități foarte mici, cu hrană semilichidă, iar tranzitul intestinal era foarte rapid. Practic nu putea asimila nimic, singurele resurse ale organismului fiind depozitele adipoase și suportul lichidelor administrate intravenos. Singurul beneficiu a fost stabilizarea nivelului de glucoză, dar acesta era un efect al incapacității de a se alimenta.
„Sunt unele lucruri pe care nu le mai țin minte foarte clar, eram somnolent și apatic. Cred că am trecut și prin momente de delir. Ce știu foarte bine este că eram teribil de deprimat. Prăbușit psihic complet, dărâmat. Doctorul Copăescu a fost suportul meu moral. Mi-a insuflat speranță de fiecare dată când vorbea cu mine. Și o făcea de mai multe ori pe zi. A fost ajutorul de care aveam nevoie. Extrem de atent, de comunicativ, de empatic, calm, generos în explicații, explicându-mi cauza fiecărei probleme, dar fără să omită să adauge că mă voi restabili, că este nevoie de timp și răbdare. Mi-a explicat în fiecare zi, cu mult amănunte, ce se întâmplă cu mine, ce era bine, și ce era încă rău. Aveam un set de analize în fiecare zi, eram monitorizat continuu. După prima intervenția a fost ceva mai bine vreo două zile, apoi lucrurile au luat iar o întorsătură urâtă. M-am balonat foarte tare, tușeam, mă durea tare toată burta și efectiv nu mai eram în stare să mănânc nimic”, relatează pacientul.
În a cincea zi după prima intervenție analizele și investigațiile imagistice arătau noi colecții abdominale, acumulări anormale de lichide și aer, semne de reapariție a peritonitei generalizate. Dată fiind această evoluție deloc îmbucurătoare, dovadă a disfuncției gastro-intestinale majore, s-a impus o nouă operație, în cursul căreia s-a practicat lavaj iterativ, dar și jejunostomă de alimentație.
Cu scopul de oferi suport nutrițional complet organismului și a preveni carențele grave și dezechilibrarea sistemică, jejunostomia laparoscopica este cea mai eficientă soluție în aceste cazuri. Aceasta permite acoperirea nevoilor nutriționale pe termen scurt și mediu și este măsura de elecție în cazul pacienților care au complicații provocate de scurgeri gastrice sau fistule intestinale. Prof. Dr. Cătălin Copăescu a pus la punct această tehnică efectuata pe ansă în Y a la Roux. Riscurile sunt minime, iar beneficiile importante, contribuind la ameliorarea stării pacientului și la recuperarea funcțiilor digestive mai rapid, concomitent cu un aport caloric corect.
Fistulele postoperatorii sunt complicații grave, mai ales atunci când sunt asociate cu sepsisul, dezechilibrele hidroelectrolitice şi malnutriţia. Introducerea nutriției enterale şi controlului eficient al sepsisului sunt pașii esențiali pentru recuperare, favorizând închiderea spontană a fistulelor.
„Cea de-a doua intervenție a fost mult mai complexă și a fost impusă de evoluția nefavorabilă a pacientului. Au fost îndepartate pungilele cu lichid purulent, s-a realizat sutura chirurgicală iterativă a intestinului subțire, și s-a curățat, la propriu, zona abdominală. O intervenție minuțioasă, care s-a dovedit eficientă, pentru că evoluția postoperatorie a fost favorabilă și stabilă. În plus, aveam și suportul alimentar prin jejunostomă, care oferea energia necesară refacerii. Aceasta era obligatorie, date fiind modificarile chirurgicale majore realizate asupra tubului digestiv prin SADI-s”, explică dr. Copăescu.
Confesiune
După a doua intervenție, starea generală a pacientului s-a ameliorat treptat. Se vedeau și primele beneficii: tranzitul intestinal s-a normalizat, iar ritmul scăderii în greutate s-a redus. Un semn foarte bun a fost că reușea să se alimenteze și pe cale naturală, iar prin jejunostomă primea un aport caloric suplimentar. Evoluția a rămas lentă. Pe parcursul celor peste 30 de zile de spitalizare acesta a continuat să slăbească, dar ritmul pierderii în greutate s-a redus semnificativ.
Organismul pacientului a suferit un veritabil șoc metabolic, dat fiind faptul că în doar două săptămâni după intervenția bariatrică efectuată în Turcia, a slăbit într-un ritm dramatic, mult mai rapid decât cel normal în urma unei intervenții bariatrice corect executate. I. B a pierdut circa 30 de kilograme, în doar două săptămâni, cu o medie de două kilograme/zi.
„Toate cele prin care am trecut la Ponderas Academic Hospital, unde o echipă întreagă, în frunte cu profesorul Copăescu, s-a luptat efectiv să mă salveze, a fost o lecție dură pentru mine. Regretele pentru decizia complet neinspirată de a mă opera în Turcia erau tardive, iar suferința mea psihică și fizică au fost plata pentru greșeala comisă. Fizic mă recuperam încet, dar era clar că lucrurile se stabilizaseră și că ceea ce fusese mai rău, trecuse. Dar psihic eram devastat. Mai ales că slăbisem teribil. Mă topeam, pur și simplu, și aveam nevoie de alimentație artificială… Dar, din nou, trebuie să spun că fără ajutorul medicilor de la Ponderas, fără tonusul pe care mi-l insufla doctorul Copăescu, nu știu care ar fi fost soarta mea. Dacă atunci când am ales Turcia am fost convins că totul va fi simplu și rapid, acum nu aș mai sfătui pe nimeni să aleagă operațiile bariatrice acolo”, se confesează I.B.
Protocoalele chirurgicale standardizate, obligatorii
Chirurgia bariatrică are un beneficiu major pentru sănătate, fiind cea mai bună opțiune atunci când alte soluții pentru scăderea în greutate nu mai funcționează. Cu toate acestea, reușita și beneficiile depind în mod absolut respectarea protocoalelor. Sunt la fel de importante atât investigațiile preoperatorii, care ajută medicul să identifice cea mai bună soluție chirurgicală, dar și cele post operatorii, care urmăresc evoluția pacientului pe termen scurt, mediu și lung și îi stabilesc un plan alimentar corect, scopul urmărit fiind prevenirea malnutriției și favorizarea scăderii în greutate într-un ritm optim pentru organism, astfel încât să nu apară dezechilibre.
„Decizia de a face o intervenție bariatrică trebuie luată foarte cumpătat. Trebuie evaluate toate implicațiile intervenției, cele imediate, dar și în timp. Este foarte important ca pacientul să înțeleagă întregul procesul și să aibă alături de el o echipă de medici competenți pe tot traseul, de la investigațiile preoperatorii, la monitorizarea pe termen lung. În caz contrar, atunci când se sar etape, se grăbesc lucrurile, riscurile sunt mari”, explică prof. dr. Cătălin Copăescu.
Mai mult, acesta a insistat pe importanța majoră pe care o are comunicarea în relația medic-pacient, atât înainte de intervenție, dar mai ales după. „În Ponderas Academic Hospital pacienții bariatrici au un circuit special și beneficiază de îndrumare și suport încă de la începutul investigațiilor preoperatorii, având alături personal dedicat – navigatoarele de bariatrie. Punem accent pe nevoile pacientului și oferim suportul psihologic necesar. Este esențial ca pacientul să își poată alege medicul, să aibă încredere în el, să poată discuta cu acesta înainte de intervenția chirurgicală, să primească detalii despre intervenție, despre tipul acesteia, despre efecte, riscuri, avantaje, despre evoluția postoperatorie imediată și, bineînțeles, să primească recomandările la externare. Avem pacienți care vin la controalele anuale și cu care ne bucurăm să ne reîntâlnim și după 5, 10, 15 ani de la operație. Pentru că ajungem să ne cunoaștem și să creăm o conexiune care se menține în timp”.
În România, operațiile bariatrice se realizează de peste 20 de ani cu succes, prof. dr. Cătălin Copăescu, fiind pionier al chirurgiei metabolice laparoscopice în țara noastră, cel care a dezvoltat și coordonează singurul Centru de Excelență în Chirurgie Bariatrică din Europa de Est. Referindu-se la acest tip de intervenții, a mai adăugat că situații similare cu cele prin care a trecut pacientul I.B. sunt, din păcate, foarte frecvente, săptămânal echipa multidisciplinară din Ponderas fiind solicitată pentru 2-3 cazuri de acest tip.
„Din păcate, sunt pacienți care prezintă complicații majore în urma unor astfel de intervenții și care nu ajung într-un centru dedicat, cu medici care au experiență în acest tip de intervenție, care au expertiza necesară să intervină în situații critice, cum a fost și cea a pacientului I.B. Sunt pacienți care rămân, după astfel de intervenții chirurgicale alese pripit, nu doar cu rezultate nesatisfăcătoare, ci chiar și cu sechele ireversibile. Sunt situații când nu apar complicații postoperatorii imediate care să prezinte un risc vital, dar pacienții vor avea de suportat toată viața complicații metabolice consecutive hipoabsorbției intestinale, deficite sau și dezechilibre vitaminice, de minerale și proteine, iar în condițiile acestea, organismul se epuizează și multe funcții sunt periclitate”, explică dr. Cătălin Copăescu.
Chirurgia metabolică este un tip de intervenție care generează o succesiune de reacții în organism, pe care medicul le anticipează și le monitorizează. Intervenția propriu-zisă este un pas, primul dintr-un traseu lung. Imediat după operație, pacientul nu pleacă din spital slab și sănătos, cu diabetul echilibrat, cu lipidele la valoare normală, ci începe un proces de rezolvare a problemelor metabolice și a surplusului ponderal. În consecință are nevoie de o legătură continuă cu medicul, de un plan de nutriție adecvat și personalizat, de analize repetate la intervale prestabilite și de consiliere post operatorie
Ultima încercare
La 20 de zile de la internarea în Ponderas Academic Hospital, I.B. avea să treacă prin ultima cumpănă. Dereglarea metabolică gravă, șocul septic, disfuncția tubului digestiv, peritonita generalizată, totul asociat cu scăderea bruscă și masivă în greutate au afectat sistemul respirator.
„M-am trezit că nu pot respira, cu febră, frisoane puternice și o stare generală de rău și panică. Analizele și investigațiile efectuate de urgență au arătat că făcusem apă la plămâni. A fost nevoie de o puncție. Nu a fost dificil, am avut anestezie locală, dar faptul că problemele mele nu se mai termină m-a făcut să-mi pierd din nou tot echilibrul psihic, cât de cât recuperat”, își amintește I.B.
În urma consultului efectuat de medicul pneumolog, s-a decis necesitatea unei toracocenteze în scop diagnostic și evacuatorie, pentru a restabili capacitatea pulmonară. Lichidul pleural acumulat la nivelul ambilor plămâni a fost un efect al patologiei subdiafragmatice și a acumulărilor de lichid închistat la nivel hepatic, splenic și de-a lungul tuburilor de dren.
„Organismul este un tot, funcționează unitar, iar dereglarea majoră a tubului digestiv si dezechilibrul metabolic au contribuit la dezvoltarea problemelor pulmonare acute. Principala cauză au reprezentat-o, însă, pungile de lichide abdominale, care nu puteau fi drenate și care au nevoie de timp și tratament ca să resoarbă”, explică prof Cătălin Copăescu.
După puncția pleurală și instituirea unei terapii cu antibiotice, starea generală și funcția respiratorie s-au ameliorat rapid. O ecografie de control efectuată dovedește că funcția pulmonară a revenit la normal, iar colecțiile de lichid abdominal s-au redus substanțial. Pentru că starea generală a urmat un ritm accelerat de îmbunătățire, s-au suprimat tuburile de dren. În data de 5 septembrie, după exact 36 de zile de spitalizare continuă, două operații și o intervenție pulmonară invazivă de urgență, I. B. a fost externat într-o stare generală bună.
Revenirea la viață
„Nu-mi venea să cred că plec pe picioarele mele din spital. Nu-mi venea să cred prin câte trecusem, dar eram fericit pentru că scăpasem cu viață. Am primit toate sfaturile și indicațiile necesare. Cel mai important era să mă alimentez cu acea pudra proteică calorică prin jejunostomă. Puteam mânca, dar cantități mici, iar absorbția nutrienților din mâncare nu era suficientă, astfel încât să prevină scăderea în greutate. Era o veritabilă ironie. M-am operat pentru că aveam prea multe kilograme și nu puteam să slăbesc, și am ajuns să am nevoie de peste 2500 de calorii pe zi, ca să nu mă topesc, la propriu”, povestește I.B.
La primul control, la circa două săptămâni după externare, printr-o intervenție simplă, a fost închisă jejunostoma. Pentru I.B., acesta a fost momentul în care a simțit că revenit la viață cu adevărat. Glicemia era echilibrată, nivelul colesterolului era chiar mai mic decât normal, avea 60 de kilograme și obiectivul principal, așa cum fusese sfătuit de medic, era să ajungă la circa 70 de kilograme.
„Sunt în fiecare zi din ce în ce mai bine. Am reușit să mă disciplinez cu stilul de a mânca, am reușit să cresc în greutate (râde ironic!-n.a.) circa un kilogram, un kilogram și puțin în fiecare lună, iar pofta de mâncare a revenit. A fost teribilă experiența prin care am trecut. Sunt exemplul viu, din fericire, viu, cum nu trebuie procedat, sunt dovada că deciziile pripite au consecințe, dar și proba profesionalismului echipei conduse de dr. Cătălin Copăescu. Mă înclin și le mulțumesc!”, încheie I.B.
Experiența prin care a trecut pacientul ar fi putut fi evitată dacă deciziile majore, definitive, ar fi fost atent analizate și cântărite înainte. Uneori, simpla documentare personală și opiniile cunoscuților nu aduc suficiente elemente valide care să stea la baza unei alegeri bune. În mod special, în cazul în care se optează pentru o intervenție bariatrică, consultul temeinic și dialogul cu medici specializați este obligatoriu.
Consultant: Prof. Dr. Catalin Copăescu, profesor chirurgie generală la Ponderas Academic Hospital