EDU.REGINAMARIA.RO

Dr. George Muntean - Salvarea membrelor cu tumori prin proteze speciale

Tema are în vedere protezările speciale, revizii de proteze și chirurgia tumorilor cu salvarea membrului. Dr. George Muntean, medic primar Ortopedie-traumatologie, coordonatorul secției din Spitalul Regina Maria Brașov vorbește despre toate acestea și explică alternativele inovative de care astăzi pacienții ortopedici pot beneficia

Ce înseamnă, mai exact, ortopedia?

Da, dar din punct de vedere semantic, ortopedia se ocupă de copii și oameni care să fie drepți, drepți din punct de vedere fizic și prin ricoșeu, așa. La ora actuală, ortopedia este acea ramură a științelor chirurgicale care se ocupă de modificările dobândite ale scheletului, cum ar fi uzuri, vindecări vicioase ale fracturilor și așa mai departe. Iar traumatologia se ocupă de urmările imediate ale traumatismelor, cum ar fi fracturile, luxațiile, entorsele și așa mai departe. Între timp, specialitatea noastră a mai primit o valență, și anume chirurgia minim invazivă sau cunoscută în literatura anglo saxonă drept traumatologie sportivă. Se ocupă cu rezolvarea problemelor traumatismelor articulare prin metode chirurgicale, dar endoscopice, deci prin tratarea prin leziuni minime induse de chirurgie. Treabă care s-a dezvoltat foarte mult în ultimii 20, 30 de ani și ne este de mare ajutor.

În anul 1996 ați devenit medic ortoped. De atunci și până astăzi, acest domeniu a făcut un salt enorm și în țara noastră. Cum ați observat acest salt?

Da, eu am avut șansa să fiu martorul acestei modificări profunde, adică am început ortopedia pe stil vechi. Cum s-ar zice acuma, sau pe vremea împușcatului. Chit că nu mai era.Trecuse un timp de la împușcarea din decembrie, însă metodele folosite în spitale erau tot cele, hai să zicem, tradițional sovietico-comuniste, cu implanturi făcute prin industria grea românească. Primul șoc l-am avut în 1996, când, rezident tânăr fiind, am fost la un congres cu participare internațională și un profesordin Germania arăta valențele implanturilor folosite de ei, în clinica lor pentru tratamentul unui anumit tip de fractura a femurului. Și am fost foarte mișcat. Cum adică, ăștia au câte un implant pentru fiecare tip de fractură? Dar ei nu, nu au creativitate să rezolve cu trei tije simple și două sârme orice tip de fractură cam asta era, era modalitatea de tratament pe vremea aceea, era foarte plină de creativitate. Rezultatele erau uneori neașteptat de bune, dar în medie erau mai slabe decât acuma când vrem să obținem rezultate bune, constant, repetitiv și să știm că procentul de rezultate slabe este foarte mic. Nu ne interesează cât de bine îți iese, În ciuda tratamentului, hai să zicem, rudimentar aplicat cât de bine îți iese în 1% din cazuri. Poate că-ți iese. Dar pe noi ne interesează ca 99% din cazuri să avem rezultate bune. Pe nimeni nu încântă faptul că este unul dintr-un milion. Dacă acel 1 înseamnă rău pentru el.

Ce anume va determinat să alegeți acest domeniu, domnule? Ați avut un mentor?

Am avut un mentor. Am avut un mentor care, ciudat, mi-a spus ce să nu fac? Da, mentorul meu a fost un mare profesor în ale chirurgiei, domnul profesor Lică Ioan, de la Spitalul de Urgență Floreasca din București, alături de care mi-am petrecut toate gărzile din anul III încolo. Aveam... Nu existau prea mulți rezidenți pe vremea aceea și studenții erau cei care ajutau în operație. Bineînțeles că atunci când am avut de ales specialitatea, m-am dus și l-am întrebat. I-am explicat că nu concep să fac altceva în afară de chirurgie. Și mi-a spus: știi, poate că e mai bine să te gândești la o chirurgie mai mică, nu la chirurgie abdominală, pentru că uite ce se întâmplă. Micul bazin și l-au luat ginecologii, sânul și l-au luat plasticienii. S-au descoperit o groază de medicamente pentru tratarea ulcerului și atunci ție îți rămâne colecistul și îți rămân cancerele pe care nu le vrea nimeni, și care nici nu îți aduc foarte mari satisfacții. Așa că, gândește-te la o chirurgie mai mică. Și atunci mi-am amintit cât de frumos mă jucam eu, zona mea de joacă, În copilărie, în prima copilărie, era atelierul bunicului, care avea tot felul de lucruri grozave, cum ar fi ciocane, cuie, fierăstraie. Pe toate le-am regăsit în sala de operație, de la ortopedie.

Ce fel de proteze se folosesc astăzi și care este durata de viață a acestora?

Tot tot ce face omul este temporar. Divinitatea probabil că cuprinde infinitul. Ceea ce face omul este sortit pieirii. Așa că noi, noi aplicăm niște, niște tratamente care au un rezultat bun, foarte bun, extraordinar, pe o perioadă limitată. Știind că la un moment dat acel, acea lucrare pe care am făcut-o va fi depășită și va trebui refăcută. La ora actuală, implanturile pe care le folosim sunt de calitate foarte bună și uzura lor este foarte mică față de implanturile pe care le foloseam cu mult timp în urmă. Adică nu uzura materialului este cea care impune schimbarea protezei. De fiecare dată când noi schimbăm o proteză, operația de modificare, de schimbare a protezei este mai dificilă decât protezarea primară. Când punem prima proteză, scoatem o articulație care este complet distrusă și punem niște implanturi pe care le potrivim după dimensiunea părților osoase. În momentul în care trebuie să extragem o proteză, ne vom trezi în fața unui defect osos mai mare sau mai mic, pe care noi trebuie să-l compensăm. Avem tot felul de mecanisme de compensare, există piese metalice care se montează pe os și se prind cu șuruburi și în ele montăm piesa de pe bazin. Există proteze mai mari, modulare, care înlocuiesc piesa din femur. Bineînțeles că cu cât implantul este mai complex, cu atât efectul scontat sau funcționalitatea scontată este mai slabă. Până la urmă, simplitatea este, este regula de aur. Nu ne chinuim să punem un implant complex numai pentru că vrem să punem un implant complex. Punem un implant cât mai simplu posibil.

Unul dintre oamenii care ne urmăresc întreabă: în urma unui RMN de picior, am fost diagnosticată cu osteosarcom. Am făcut biopsie de os la care mi s-a stabilit și diagnosticul. Am început tratamentul cu chimioterapie, prima cură, unde mă sfătuiți să mă operez?

În mod normal există o secvență de operații în care chirurgia vine oarecum la început, iar după aceea tratamentul tumorii vine să stabilizeze rezultatul obținut. Este de dorit să fii fără tumoră imediat după operație, adică marginile de rezecție să fie libere de celule tumorale, iar după aceea tratamentul radioterapic sau chimioterapic, să vină și să sterilizeze zona de celulele tumorale. Greu de spus. Fără să vedem imagistica, unde ar fi cel mai bine de operat. Dacă doriți, avem disponibilitatea să vedem și să discutăm treaba asta. Dar fără imagistică e greu.

Ce înseamnă coxartroza și cum se pune un diagnostic corect al acestei boli? Am văzut foarte multe întrebări vis--vis de acest aspect.

Deci, coxartroză este practic,nu e o boală, este o modalitate de înaintare în vârstă. Este o uzură, o uzură a articulației în momentul în care articulația funcționează din ce în ce mai rău.  Apare și durere, apare redoare, adică înțepenirea articulației care nu își mai face întreaga cursă.La șold, de exemplu, primul semn este că pacientul nu mai reușește să roteze șoldul, deci nu mai reușește să se încalțe în condiții bune, pentru că este limitată atât rotația, cât și flexia în anumite grade, asta este funcțional, iar durerea poate să aibă un nivel moderat sau din ce în ce mai mare, dar în orice caz este progresivă. Dacă la început durerea este limitată ca timp și răspunde foarte bine la antiinflamator, încet, încet perioadele fără durere se reduc în detrimentul celor cu durere, iar durerea răspunde din ce în ce mai prost la tratament.

Cum se diagnostichează?

Este relativ simplu de diagnosticat. Avem nevoie de o radiografie simplă, care ne demonstrează prezența artrozei prin modificări de uzură evidente. Și de acolo încolo știm exact care este evoluția naturală a bolii și ce trebuie făcut de la un punct încolo nici un tratament nu mai este eficient în afara celui chirurgical. Așa ca o anecdotă, se povestește că, la începutul secolului XX, marii profesori, bineînțeles, atunci erau profesori de medicină, dar erau interniști pentru chirurgia era o treabă de excepție, iar protezele articulare se folosesc de 50 de ani. Deci, acum 100 și de ani, marii profesori își scriau că nu tratează artroză în cabinetele lor, pentru că era marea rușine a medicinei. Acum, prin posibilitățile actuale, această mare rușine sau obrazul medicinei a fost spălată, pentru că oameni vizionari au reușit să imagineze și să impună aceste tehnici chirurgicale care probabil că acelor profesori li s-ar părea nebunie curată.

Cum se tratează clasic artroza șoldului și cum se tratează minim invaziv?

Clasic, la ora asta clasic, probabil că înseamnă că înseamnă protezare. Există însă și tehnici minim invazive de tratament al artrozei, dar nu a oricărui nivel de artroză, artroza are diverse niveluri, de la semne discrete care pot să apară la vârste foarte tinere, mai ales la sportivi. Și pe radiografie sunt evidente dacă le cauți. Deci sunt leziuni pre artrozice care, netratate la timp, duc la instalarea artrozei la vârste extraordinar de fragede, adică 40 de ani, 35-40 de ani la necesitatea protejării. Dar dacă noi surprindem aceste modificări înainte și în general le surprindem pentru că sunt însoțite de durere inexplicabilă, avem posibilitatea să intervenim chirurgical, minim invaziv, prin artroscopie și să tratăm aceste, aceste leziuni pre artrozice în așa fel încât să întârziem necesitatea protejării cu zeci de ani, dar destul de puține situații de artroze grave mai pot beneficia de acest tratament. Deci, în momentul în care este necesară artroplastia, deci protezarea, atunci se merge către protezare, dacă este o durere inexplicabilă la un pacient, activ și tânăr și sportiv, atunci este de căutat acea leziune, sau acel context lezional care să poată fi rezolvat minim invaziv.

Care a fost cea mai complexă intervenție ortopedică pe care ați făcut-o?

Sunt operații, sunt operații care te provoacă. Sunt operații dificile pe care le faci destul de rar și sunt dificile prin faptul că nu le-ai în rutină. Sunt operații care ți s-au părut foarte dificile inițial, că le-ai făcut prima dată și după ce ai depășit, după ce ai trecut de curba de învățare, care este undeva între 20 și 50 de intervenții. După aceea ți se pare că te-ai stresat degeaba atunci când le-ai făcut? Cum poate fi ceva atât de simplu? Cum a putut să ți se pară ceva atât de simplu, complicat. Și atunci. Așa, foarte complicat a devenit. Da, deci așa. Așa se întâmplă de obicei, când, când începi să folosești o tehnică nouă. Primele operații pe care le faci sunt foarte stresante și foarte consumatoare nervos. Dar după aceea devin foarte normale. Îmi aduc aminte în 2002-2003, când am început artroscopie a genunchiului. O operație dura o oră jumate, două ore. Acum, dacă operația durează mai mult de 20 de minute, înseamnă că a fost o problemă. A fost o problemă majoră ori în interiorul genunchiului, ori cu aparatura, ceea ce, din fericire, nu se mai întâmplă acum, pentru că avem aparatură de calitate și back-up. Dar ultima achiziție a fost, În ceea ce privește știința, a fost artroscopia șoldului, care să zicem că a fost introdusă în Europa acum 7,8 ani. Noi o practicăm cam de 5. Tot așa, după mai multe stagii în spitale din Germania. Prima operație a durat 6 ore. Acum probabil că nu ne mai întindem peste o oră jumate la o artroscopie de șold. Așa da. Deci cam asta e fiecare. Fiecare tehnică poate să fie, Poate să fie operația cea mai complicată. Acum sunt operații spectaculoase, la care intrăm în echipă complexă, cu chirurg, cu chirurg vascular, cu un neurochirurg și fiecare își face treaba lui. Și ortopezii zâmbesc când văd chirurgul vascular, care are niște scule foarte fine și coase cu niște ațe pe care noi nu levedem. Mi se pare că este un prestidigitator, dar la fel zâmbesc și ei cînd observă instrumentele pe care le folosim noi. Asta ne face să ne înțelegem mult mai bine între noi și ne face să ne respectăm mult mai mult, pentru că, iată, fiecare reușește să facă ceea ce colegului lui este imposibil, și că operațiile complexe nu pot fi realizate de un singur om. Este un joc de echipă și ai nevoie de o echipă și, în general, coechipierii se espectă și se se apreciază reciproc.

Există un caz special care v-a marcat până acum pe parcursul carierei dumneavoastră?

Da. De curând am avut un caz foarte interesant, la o persoană foarte tânără, o persoana de 38 de ani, cu o tumoră imensă, care cuprindea aproape întreg femurul drept. A fost inițial tratată, tratată printr-o proteză de șold. În urmă cu un an și jumătate, iar apoi, nu, nu s-a diagnosticat acea neoplazie. Iar într-un an și jumătate, practic, întregul ei femur a fost înlocuit de o masă tumorală. Proteza a rămas în aer, totul a explodat, iar pacienta se mișca foarte,foarte greu. A fost nevoie de o muncă de echipă, de colaborare.

Cât timp a durat intervenția?

Timp operator, cam 7 ore. Am reușit să îi, să îi înlocuim întreg femurul. Deci, am scos vechiul femur cu proteza de șold sau cu piesa femurală a protezei de șold, cu genunchiul și am înlocuit femurul cu o tijă care în partea de sus avea proteză de șold, iar în partea de jos proteză de genunchi. Practic, un complex genunchi, femur, șold protetic. Operația nu a fost simplă. Pacienta a fost tot timpul pe muchie, pentru că avea 40 și ceva de kilograme, cu tot cu tumora, din care tumora era vreo 5. Am, am avut alături de noi echipa de terapie intensivă care a susținut cu greu viața pacientei. Dar bucuria noastră a fost că, la două zile după operație, pacienta a mers pe această proteză. Am mers cu lacrimile curgându-i pe obraji, fericită că din nou este pe picioare.

Un alt pacient vine și vă întreabă: Cât timp alocați studiului profesional pentru a reuși să vă mențineți performanța medicală, domnule doctor?

Greu de spus, e un proces continuu, adică cel puțin o dată la 3-4 luni e nevoie de o întâlnire cu cu colegii din alte țări. Asta se întâmplă mergând în vizite de lucru la spitale consacrate Germania, Franța. De două ori pe an merg în, și particip la sesiuni de chirurgie, rece, chirurgie pe cadavru pentru tehnici noi, moderne. Și acolo te întâlnești cu oameni care fac numai anumite părți. Ultima, ultima sesiune a fost pentru transferuri tendinoase la picior și am avut bucuria să stau de vorbă cu cele mai mari somități în chirurgia piciorului din lume. Si bineînțeles că, Trebuie să fii în legătură cu, sau să ai un abonament la revistele serioase, așa, ca să vezi, cam care mai sunt tendințele. Da, puține lucruri se schimbă radical de pe o zi pe alta, însă trebuie să sesizezi încotro este tendința. Și, bineînțeles, să te menții acolo unde pacienții tăi pot să aibă beneficiul maxim.

Și dumneavoastră chiar ați ales să vă mențineți acolo unde pacienții au beneficiul maxim. Cum reușiți?

Sper, sper că reușesc să mă mențin. Ați ales întotdeauna, România, țara dumneavoastră, pentru că, trecând prin CV-ul dumneavoastră am observat că ați avut toate aceste schimburi de experiență. Da, pornind de la Olanda, unde povesteați  că ați fost foarte impresionat. De ceea ce era acolo, pe când în România încă iată în domeniul ortopediei, nu exista. Și ați venit întotdeauna, ați venit acasă și ați pus, ați pus bazele. N-ați fost niciodată tentat să mergeți peste hotare? E frumos să te duci să înveți. Până la urmă, experiența perioadei ante comuniste, interbelice. Tinerii plecau, învățau și se întorceau să aducă acasă. E interesant să facem asta. E drept, acuma țara noastră pare mare. Până la Atlantic poți să găsești locuri în care să îți fie ușor. Pot să găsești locuri în care să te simți bine. Nu știu.

Patologia tumorală este un capitol foarte serios la ora actuală. Ce presupune mai exact tratamentul acestor tumori?

Așa cum am spus, un diagnostic corect, o excizie largă și, pe cât posibil, reconstrucția membrului, fără a recurge la amputație. Până la urmă, amputația este o mutilare. Și în afară de mutilarea fizică, fiecare fragment din organism pierdut este o mutilare psihică. Un om care are lipsă, un membru poate să fie mai mult sau mai puțin impietat din punct de vedere fizic, însă cu siguranță că această pierdere îl afectează mult mai dureros pe plan moral și sufletesc. Și atunci lupta noastră nu este să amputăm, asta era filosofia chirurgiei de război din Evul Mediu, când orice fractură la gambă se trata prin amputație, era singura modalitate de salvare a vieții. Acum avem posibilitatea să ducem dincolo de limitele de acum 20, 30 de ani aceste tehnici, adică avem posibilitatea să tratăm cancere ale bazinului, tumori care înglobează zona articulară a bazinului, scoțând tumora, și refăcând bazinul printr-o piesă metalică făcută pe modelul bazinului pacientului nostru. Adică se printează o piesă de înlocuire prin metode foarte sofisticate.

Totul pornește de la tomografia computerizată a pacientului nostru. Se marchează zona de tumoră, se marchează pe unde consideră chirurgul că trebuie să facă excizia și să trimite firmei care produce aceste implanturi, care vine cu soluții tehnice, și rezultă o o matriță pe care noi o o folosim ca să să întregim bazinul. Și de acolo încolo este simplu. Sau există, există proteze de femur care înlocuiesc o zonă mai mare sau mai mică, așa cum am folosit la pacienta noastră, care practic a înlocuit tot femurul. Deci o proteză care în partea, în partea de sus, nu, e o proteză specială. În partea de sus are piesa de bazin, în partea de jos are piesa de femur, iar între ele e o piesă specială care le înglobează pe cele două și care este modulară. O putem construi mai mare sau mai mică, din centimetru în centimetru. Treaba asta ne permite cu costuri mult mai mici decât la implanturile personalizate, să rezolvăm probleme tumorale majore. Cum apar aceste tumori, totuși, domnule doctor? Greu de spus, adică frecvența lor se pare că este în creștere. Vârsta la care apar este din ce în ce mai mai mică. Este, etiologia este pluri factorială. Nu o să vă spună un ortoped de ce apar. Ortopedul vine să le extragă și să le înlocuiască în așa fel încât pacientul nostru să poată să fie cât mai repede pe picioare.

Cum vă construiți totuși starea de echilibru de care este atât de multă nevoie în postura dumneavoastră?

Cred că este foarte important ca atunci cand faci ceva să faci cu sufletul. Și atunci să nu vii niciodată la muncă, să vii doar ca să te distrezi, să faci ce iți place, să consideri totul ca fiind un dar. Și viața, și munca. Toate sunt, pot să fie ceva frumos. Deci există echilibru, se poate găsi. În astfel de cazuri complexe, Cum spuneați, se lucrează și multidisciplinar. Așadar, cred că eu cred într-un echilibru al echipei. Da, cu siguranță.

Cât de mult contează pentru o persoană supraponderală operată de proteză de șold sau o persoană slabă, diferența de vindecare?

În general, nu există diferență de vindecare. O persoană normo ponderală se încadrează în normal. Adică supraviețuirea protezei este maximă. Incizia prin care este, care este necesară pentru a monta acea proteză este minimă. Bineînțeles că la persoanele supraponderale solicitările mecanice asupra protezei sunt mai mari. Și atunci e posibil ca durata de viață a protezei să scadă, iar uneori incizia pentru, pentru introducerea protezei este substanțial mărită. Dacă, de exemplu, dimensiunea coapsei este foarte mare, sau peste, peste standarde.

Ați avut un caz dificil, care v-a marcat în mod deosebit experiența profesională?

Dacă nu există operație simplă, toate operațiile trebuie privite cu aceeași deferență, pentru că fiecare operație în sine este unică, iar pacientul, merită aceeași atenție ca și cel care are o intervenție foarte complexă, chiar dacă a lui nu este atât de complexă. Deci nu există operație simplă. Toate operațiile sunt niște treburi foarte serioase și acestea fiind spuse, fiecare operație este complicată în felul ei. Există operații care par complicate și totul merge perfect. Există operații simple, care care se complică inexplicabil. Acuma, noi, prin experiență și din literatură, știm care sunt cele mai frecvente complicații, încercăm să le evităm, dar știm că există, și dacă li s-a întâmplat altor oameni, noi putem doar să ne străduim să nu apară și la noi, însă, Pot să apară. Suntem antrenați să rezolvăm și complicațiile apărute, uneori cu prețul coronarelor noastre, alteori cu prețul sângerărilor mai mari pentru pacient sau a unei evoluții mai puțin rapide. Dar ne străduim. Pacientul când iese din sala de operație să iasă cu maximum posibil. Și iată că așa este.

Care sunt cele mi des întâlnite patologii în cabinetul de consultații?

În general, ceea ce ajunge la mine în cabinet sunt cazurile ciudate. Cazurile care nu și-au găsit răspuns în altă parte. Și totdeauna este, este ceva ce nu a fost observat. Așa cum în cărțile polițiste marele investigator găsește acea chichiță, acel amănunt. Întotdeauna încerc să uit ce au spus ceilalți colegi și să interpretez singur în așa fel încît să capăt răspuns la întrebările care nu și-au găsit răspuns. Și, de obicei, există lucruri de amănunt care fac diferența. Ori aceste amănunte, dacă reușești să le evidențiezi, că, de fapt, secretul rezolvării problemelor complicate sunt în a le defini, nu, nu în a le rezolva. Pentru că, odată știută cauza, de obicei știm și rezolvarea.

Să le transmitem tinerilor care poate ne urmăresc și și-au propus să urmeze această profesie, un sfat, un gând de la medicul George Ovidiu Muntean.

Da, mi aduc aminte că toată copilăria m-am visat medic, și nu orice medic m-am visat chirurg, m-am visat omul de tot sau nimic. Am avut speranțe. Mi-am dorit poate în facultate și altceva, dar acest gând a rămas, și, el era fragmentat așa, a, orice, dar să ajung medic. După aia, a, degeaba m-am făcut medic dacă nu ajung să fac chirurgie.  Da, dacă întradevăr îți dorești să faci asta, este extraordinar. Este probabil cel mai frumos lucru pe care poți să-l faci în viață.  A reda pacienților tăi sănătatea pierdută  este cel mai frumos dar pe care-l poți tu face și în același timp să-l primești. Această șansă de a reda sănătatea. Probabil că dacă aș avea, dacă aș fi pus în situația să-mi iau viața de la capăt, m-aș strădui în aceiași direcție. Da, nu merită să faci medicina dacă nu-ți dorești să faci asta. Dar, eu consider că am cea mai frumoasă meserie.

Valoarea cea mai de preț a doctorului George Muntean, care ar fi? Cea la care nu renunțați niciodată.

Iubirea pentru oameni.