EDU.REGINAMARIA.RO

Ce teste genetice ne sar în ajutor atunci când sarcina nu apare

teste-genetice
48 de milioane de cupluri. Atât de mare este numărul estimat al perechilor infertile, la nivel mondial, din ultimele cifre ale Organizației Mondiale a Sănătății, cifre nu foarte recente. Unele aduse la zi ar putea fi mult mai mari. Vorbim, așadar, de 15% cupluri infertile la nivelul întregii lumi, chiar 20% în Europa. 1 din 5 cupluri își vede, lună de lună, speranțele năruite. Dar lupta cu infertilitatea nu mai arată astăzi așa cum arăta în urmă cu 15, 10, 5 ani. Genetica și testările ei de ultimă generație au schimbat mult lucrurile și ajută cupluri care dacă s-ar fi confruntat cu această problemă la începutul anilor 2000, chiar 2010, nu ar fi avut șanse de reușită. Acum, aceste teste genetice le oferă medicilor și pacienților explicații la întrebări care până nu de mult rămâneau fără răspuns și bântuiau cuplurile pentru tot restul vieții. Dr. Mariela Militaru, nume de referință în genetica medicală românească, și Dr. Mihaela Herescu Junghină, medic specialist în obstetrică-ginecologie, explică în materialul următor cum au schimbat testările genetice moderne șansele cuplurilor infertile.

Testele genetice pentru femei – care sunt şi când anume le facem în şirul investigaţiilor pentru infertilitate

“Infertilitatea este considerată deja o problemă de sănătate publică – pentru că, în Europa, cam 1 din 5 cupluri se confruntă cu infertilitatea, s-a revizuit definiţia infertilităţii de cuplu şi acum ştim că dacă după un an de relaţii sexuale neprotejate nu apare o sarcină, ne punem semne de întrebare şi ar trebui făcute nişte teste. Până nu acum multă vreme, timpul era undeva la 2 ani”, explică dr. Mariela Militaru, expert în genetică. “Dacă după un an de viaţă sexuală liberă până în 35 de ani – căci după 35 de ani, timpul de aşteptare scade la 6 luni - nu apare sarcina, undeva este o problemă: la el, la ea, la amândoi. Şi atunci, printre celelalte teste pe care le facem, facem şi testele genetice”, adaugă şi dr. Mihaela Herescu Junghină care vede zilnic cupluri ce nu reuşesc să obţină o sarcină.

Doamna doctor Militaru, doctor primar în ştiinţe medicale şi genetician, ajunge să le vorbească oamenilor despre teste genetice pentru infertilitate pornind de la două situaţii: o rezervă ovariana scăzută la pacientele femei şi o spermogramă cu probleme – sau nu, aparent, veţi vedea de ce - la pacienţii bărbaţi. “Din păcate, avem femei care sunt sub 30 de ani şi care au o rezervă ovariana mică din diverse motive, unul dintre ele putând fi şi de natură genetică şi, de aceea, sunt importante o serie de teste pentru aceste femei. Trei teste genetice sunt foarte importante pentru ele, pentru cele cu insuficiență ovariană prematură: obligatoriu trebuie să facem cariotipul femeii respective să vedem dacă nu are cumva vreo anomalie care afectează cromozomul X, pe acest cromozom sunt gene care afectează dezvoltarea ovarelor şi funcţia ovariană, şi atunci ne interesează dacă nu cumva în zonele respective lipsesc genele acelea sau o parte dintre ele şi atunci s-ar explica faptul că rezerva scade mai mult decât ar fi normal. Şi mai sunt două teste care obligatoriu ar trebui făcute la aceste persoane cu un AMH mic – este vorba despre testarea pentru mutaţii într-o genă care codifică enzima21-hidroxilază şi se numeşte sindromul deficitului de 21 hidroxilază, formă cu debut tardiv sau late-onset. De ce spun obligatoriu? – pentru că este o genă care codifică enzima implicată şi în procesele de virilizare, de modificare a caracterelor sexuale secundare, şi în apariţia unui exces de androgeni, respectiv de testosteron la aceste femei. În aceste cazuri, din această cauză, se blochează funcţia ovariană. Trebuie să vedem dacă există aceste mutaţii, pentru care există şi tratament. Şi avem şi o a treia categorie de teste care se adresează tot lor – se pare că, pe braţul lung al cromozomului x este o regiune 27.3, unde poate exista un anumit număr de repetiţii pentru ceea ce numim noi nucleotide, codoni, într-o genă care e implicată, surprinzător, în asocierea cu dizabilitatea intelectuală – este vorba despre sindromul cromozomului x fragil, aşa se numeşte boala respectivă şi, de obicei, femeile care sunt purtătoare de mutaţii în această genă au şi probleme pe partea cu insuficientă ovariană, pentru că în aceeaşi regiune sunt şi genele care asigură funcţia ovariană. Ele sunt doar purtătoare de mutaţie, dar pot transmite mutaţia aceasta, din păcate, într-o manieră oarecum dinamică:  în sensul în care dacă ele au un anumit număr de repetiţii – în mod normal, undeva până în 30 de repetiţii e firesc pentru fiecare persoană – numărul acesta se poate multiplica la descendenţi. Să luăm un exemplu – o pacientă cu insuficiență ovariană și 35 de repetiții, care rămâne însărcinată prin procedee de FIV; la viitorul copil cele 35 de repetiţii pot deveni 60, iar în situaţia aceasta copilul nu va fi cu insuficiență ovariană, dar va fi cu retard mental. De aceea, e important de făcut acest screening, tocmai pentru a identifica aceste persoane care sunt la risc. Așadar, ideal ar fi când avem o insuficiență ovariană prematură, la o femeie tânără, să facem aceste 3 tipuri de teste pentru a vedea dacă nu cumva există o etiologie genetică.”, este de părere medicul genetician Mariela Militaru.

Dr. Mihaela Herescu Junghină cere cariotipul, din start, şi femeilor trecute de 40 de ani care doresc să obțină o sarcină și care, potrivit ei, sunt “foarte multe acum. Vin din ce în ce mai târziu. Foarte multe amână momentul unei sarcini şi încep să îşi dorească un copil spre 40 de ani, când deja şi calitatea ovocitelor scade foarte mult, nu doar cantitatea lor, şi efectiv nici nu ai din ce alege. Noi încercăm să le consiliem – astăzi am avut o pacientă de 37 ani cu o rezervă slabă de ovocite care nici măcar nu se gândea la sarcina, şi eu zic că după 35 de ani, dacă nu ai partener, să congelezi ovocite, ca să poţi să stai ceva mai liniştită. Chiar dacă obţii sarcina şi fără să le foloseşti. Multe femei care au ajuns la 40 de ani spun “dar eu de ce nu am ştiut eu de asta?”. Opţiunea de congelare a ovocitelor este şi ea disponibilă în reţeaua Regina Maria, care oferă servicii integrate pentru cei care îşi doresc un copil, mai devreme sau mai târziu.

Testele genetice pentru bărbaţi – care sunt şi când anume le facem în şirul investigaţiilor pentru infertilitate

“Primul lucru pe care îl cer eu întotdeauna la un consult este spermograma partenerului”, spune geneticiana Mariela Militaru. “De foarte multe ori, femeile se tot duc la medic, ba îşi fac tot felul de teste, ba îşi monitorizează ovulaţia, dar într-un final ne lipsesc informaţii legate de partener. Şi atunci, ne trebuie o spermogramă – de ce e importantă? Ca să vedem numărul spermatozoizilor. Dar nu numai el ne interesează, ci calitatea lor, partea de mobilitate şi aspectul morfologic. Sunt situaţii în care spermograma e normală, avem normospermie şi totuşi nu apare o sarcină sau chiar dacă apare la 2-3-4 săptămâni acele sarcini se pierd. Şi, de fapt, s-a constatat că toţi cei care au normospermie trebuie să mai facă un test, care este testul de fragmentare a ADN-ului spermatic (Halospermul), astfel aflăm gradul de fragmentare a ADN-ului la nivelul spermatozoidului şi trebuie să avem diverse grade – dacă suntem până în 15%, fragmentarea e considerată normală şi se poate obţine o sarcină pe cale naturală; dacă avem o fragmentare încadrată între 15 % şi 30%, se poate încerca înseminare intrauterină; dacă avem peste 30%, nu mai are niciun sens să mai încerce altfel, trebuie făcută direct procedura de fertilizare în vitro. Pragul de fragmentare este determinat de mai mulţi factori, iar cei mai mulţi pot fi de natură externă: fumatul, drogurile, alcoolul în exces, anumite intoxicaţii, anumite medicamente – inclusiv chimioterapicele. De aceea, în general, la persoanele diagnosticate cu cancer, înainte de a începe tratamentul, ar fi bine să prezervăm fertilitatea, să congelăm spermă, la fel ca ovocitele. Dar pragul de fragmentare poate fi influenţat şi de mutaţii genetice şi atunci trebuie să ne asigurăm  - chiar şi la normospermie - că am făcut testele suplimentare, acestea fiind halospermul şi, obligatoriu, cariotipul”, spune dr. Militaru. Aşadar, la bărbaţi, anumite testări genetice ar trebui făcute din start, împreună cu spermograma, dacă nu a apărut o sarcină la parteneră într-un an de relaţii sexuale neprotejate.

Dr. Mihaela Herescu Junghină, specialist obstretrică-ginecologie, recomandă și ea, din capul locului, testul de fragmentare a ADN-ului spermatic: “Eu, de obicei, recomand din start spermograma şi halosperm, mai ales dacă e spermograma normală, ca să nu piardă timp încercând să descopere cauza infertilităţii”.

Poate cumva aceasta inversie să apară şi pe parcursul vieţii, de la ceva ce bărbatul respectiv face greşit? O alimentaţie mai puţin sănătoasă, un mediu dăunător de lucru?

Răspunsul geneticianului e categoric. “Nu! Este moştenită clar, de la unul dintre părinţi, fie poate fi mutaţie de novo o numim noi, apărută doar la el în formarea embrionului său, dar el o poate transmite mai departe aşa cum este echilibrată sau dezechilibrată, cu anumite repercusiuni asupra dezvoltării fetale. Şi atunci ne interesează dacă există această inversie sau dacă există acele tipuri de translocaţii reciproce, adică un fragment să zicem de pe cromozomul Y e pe cromozomul 1 şi viceversa. La fel, persoana respectivă nu are nimic, e perfectă din punct de vedere clinic, dar copilul primește jumătate din informaţia genetică de la mamă, jumătate de la tata. Din perechea de cromozom 1, unul vine de la mama, celălalt de la tata. Dacă tatăl are acea translocaţie 1-Y, atunci copilul poate lua cromozomul 1 cel bun sau cel cu translocaţie. Dacă îl ia pe cel cu translocaţie, şi dacă e fata, va primi de la tată doar cromozomul X, nu Y, va avea 46 de cromozomi normali. Dar din punct de vedere structural, la perechea 1, unul are ceva pe el care e din altă parte şi atunci formula nu mai este cea normală şi va genera ceva asupra fenotipului – ori nu se va prinde sarcina aceea şi se va elimina prin selecţie, ori va fi cu probleme”.

A doua analiză genetică importanta în caz de anomalii ale spermogramei este oarecum o analiză în detaliu, în profunzime, a cromozomului Y, cel care este caracteristic pentru sexul masculin şi unde există genele care asigura funcţia testiculelor, respectiv spermatogeneza. “Acolo sunt 3 regiuni, se numesc A Z F, a b şi c, acolo sunt gene şi trebuie să vedem dacă ele sunt prezente sau nu. Nu le putem vedea pe cariotipul standard, acolo vedem cromozomul în întregime. Noi vrem acum să ştim ce este în interiorul lui, şi atunci apelăm la această analiză moleculară specifică,  care se numeşte analiza microdeleților pe cromozomul Y. Prin această testare vedem ce regiune lipseşte – AZFa, AZFb sau c, toate trei, câte două etc. Cea mai frecventă e AZFc, iar în situaţia aceasta chiar dacă avem un număr mai redus de spermatozoizi, există şanse mari să putem face fertilizarea şi să obţinem o sarcină biologică. Însă părinţii trebuie să ştie faptul că, dacă va fi băiat, va moşteni aceeaşi problemă pentru că va moşteni cromozomul Y. Și dacă tatăl e cu deleții AZFc, va fi şi copilul, băiatul, tot la fel. Dacă avem microdeleții AZF b+c, la fel putem face fertilizarea, însă dacă avem AZFa, regiunea aceea e mai importantă şi acolo, din păcate, nu vom avea ce să facem deoarece nu vom găsi spermatozoizi care să fie calitativ buni, să poată fi folosiţi la fertilizare şi acolo le sugerăm, în general, donatori. Dar este important de ştiut pentru ei, sunt cupluri care încearcă de ani de zile fără rezultat”, declară Dr. Mariela Militaru.

Dr. Junghină adaugă și faptul că, de obicei, cere verificările pentru cromozomul Y, zona AZF, care nu apar pe cariotipul obişnuit, în mod special la bărbaţii care au sub 10 milioane de spermatozoizi pe mililitru. După care, solicită şi testările pentru fibroza chistică, şi la femei şi la bărbaţi. Ajungem, astfel, la cea de-a treia analiză din lista doamnei doctor Militaru. “Mai sunt şi bărbaţi care, de fapt, secretă spermatozoizi, dar nu ajung în lichidul seminal pentru că se blochează undeva – există aşa-numita absență congenitală a canalelor deferente care este dată de mutaţii în genă pentru fibroza chistică, de exemplu.

Şi ei dacă sunt purtători de mutaţii în gena aceasta, ei au şi probleme de fertilitate. Practic, se secretă un fel de mucus vâscos, se obturează canalele respective şi nu se mai elimină în lichidiul seminal, dar sinteză este. Şi atunci, în această situaţie, se poate face biopsie testiculară şi se poate face înseminare/FIV. Dar ce e important la cei cu mutaţii în gena aceasta, CFTR cum o numim noi, pentru fibroza chistică, este faptul că noi trebuie să analizăm şi partenera pentru mutaţii, deoarece boala este recesivă. Dacă ambii parteneri sunt purtători ai mutației, din păcate, pot avea copii cu fibroză chistică, o boală genetică ce are o evoluţie cronică, cu insuficiență respiratorie, cu patologie digestivă asociată. Aşadar, este importat să ştim dacă şi mama e purtătoare, caz în care indicăm diagnostic prenatal pe sarcină sau facem diagnostic de preimplantare dacă apelăm la FIV”, spune Dr. Militaru.

Geneticiana Mariela Militaru numeşte toate aceste testări genetice descrise până acum teste genetice de prim nivel, de bază, pe care ar trebui să le facă toţi cei care nu au reuşit să obţină o sarcină. Desigur, mai există şi altele, cum sunt cele pentru boala abortivă – testarea se adresează femeilor care au suferit multe avorturi spontane, şi caută gene care pot declanşa lucrul acesta, 14 gene asociate avorturilor spontane care arată predispoziţia pacientei. Sau testările genetice pentru modificări de maturare ovocitară –  un pachet special de analiză a genelor care pot împiedica ovocitul să crească sănătos şi să dezvolte un embrion normal.  Ori testarea pentru receptorul de FSH, un panel pentru hiperstimularea ovariană, care arată dacă o pacientă are gene ce o predispun la această hiperstimulare. Ori testările genetice pentru trombofilii, pe care este indicat să le facem doar la recomandarea şi sub îndrumarea echipei ginecolog-genetician-hematolog.

Sunt deschise cuplurile din România la testări genetice în infertilitate? Sunt. Dar bărbaţii, de pildă, acceptă mai greu rezultatele nefavorabile. “Le spun: ştiţi, spermograma nu e tocmai cea ideală, ar fi bine să vă lăsaţi de fumat dacă fumaţi foarte mult, și ei răspund, eeei, dar şi bunicul meu a fumat până la 80 de ani şi a turnat 10 copii, cum vă explicaţi?

Atunci, pe vremea aceea, acum 50 de ani, nu erau şi alţi factori pe lângă fumat care să contribuie la o fragmentare a ADN-ului, cine ştia atunci de fragmentarea ADN-ului spermatic? Lucrurile au evoluat, mulţi zic: eu nu am nicio boală ereditară – dar trebuie ştiut ce e aia boală ereditară, că poate fi o boală care se poate transmite sau o predispoziţie ereditară care se poate transmite. Ei zic, noi nu avem boli genetice în familie, dar ei se referă doar la cele ereditare, însă pot apărea şi bolile cromozomiale care sunt accidentale sau alte tipuri de malformaţii care pot fi cu caracter genetic. Când îi întreb despre cazuri de boli genetice în familie, iniţial răspund nu, apoi revin şi spun: Ah, dar de fapt avem un văr cu retard mental, dar nu are legătură pentru că el aşa e din naştere… sau că am un verişor cu sindrom Down, dar a făcut ceva mama lui în timpul sarcinii, a căzut pe burta când era gravidă sau a făcut ceva din sfera superstiţiilor, şi din cauza asta a ieşit copilul cu deficiența respectivă. Şi am avut situaţii – la bărbaţi, în special – care au refuzat în primă etapă diagnosticul. Sau cei la care găsim ceva pe cromozomul Y, nu prea vor să accepte. Ori situaţiile cu azoospermie – practic nu sunt spermatozoizi şi găsim la unii chiar un X suplimentar, sindromul Klinefelter – şi ei zic: cum se poate că eu să fiu femeie – nu sunteţi femeie, aveţi un X în plus. Nu se poate face nimic? Din păcate nu, puteţi obţine o sarcină doar cu ajutorul unui donator”, povestește Dr. Militaru.

La consultaţiile iniţiale, de infertilitate, cu medicul specialist în obstetrica-ginecologie, mentalitatea s-a schimbat. “Bărbaţii sunt mult mai deschişi, cel puţin cei care ajung în clinicile noastre, şi citesc, sunt informaţi, vor să dea probele pe loc. Mulţi îmi spun că vor să facă toate opţiunile din teste din start – de pildă, şi spermograma, şi Halospermul. La 1 din 2 cupluri care vin la consultaţie pentru infertilitate, problema este la bărbat”, ne împărtăşeşte medicul Mihaela Herescu Junghină.

Pentru că tot am vorbit despre influenţa vârstei înaintate în cazul femeilor, vrem să aflăm părerea celor două experte din cadrul reţelei de sănătate Regina Maria asupra unui mit des întâlnit: bărbaţii pot face liniştiţi copii şi la 80 de ani. Aşadar, contează sau nu vârsta pentru fertilitatea masculină? “Contează vârsta şi la bărbaţi. Nu are aceeaşi importantă ca la femei, pentru că la femei scade mult mai mult calitatea, şi cantitatea ovocitelor. Dar există studii care arată că la bărbaţii mai în vârstă, feții, embrionii, au posibilitatea mai mare să se nască, de pildă, cu autism. Şi nu numai. Materialul genetic îmbătrâneşte. Da, un bărbat are cu ce să facă la 80 de ani faţă de o femeie care a intrat la menopauză şi nu mai poate, dar acel are cu ce e discutabil”, este de părere Dr. Junghina. “Spermatozoizii sunt celule tinere şi la 60 de ani, dar ideea este că în diviziunea celulară care se numeşte meioza masculină există un risc mai mare să apară mutaţii de novo la bărbaţii care sunt trecuţi de 50 de ani. Şi atunci putem avea, de exemplu, situaţii în care se nasc copii cu nanism, cu acondroplazie, sau cu diverse alte boli neurologice, cu mutaţii pe ADN-ul patern”, explică şi medicul primar genetician Mariela Militaru.

Cum au ajutat testările genetice în lupta cu infertilitatea? Cel mai în măsură să răspundă este un specialist în obstetrică-ginecologie, cu experienţă în cupluri infertile, care a observat schimbarea de-a lungul anilor. “Am primit răspunsuri la întrebări care rămâneau fără răspuns, orice am fi făcut”, spune medicul Mihaela Herescu Junghină. Ceea ce înseamnă că o parte din acea dureros etichetata infertilitate inexplicabilă până acum câţiva ani, are acum explicaţiile corecte. “Cam 10% dintre cei cu mai multe încercări de a obţine o sarcină au fost ajutaţi de testele de genetică”, adaugă Dr. Junghină. “Am mai găsit cauze la întrebările de ce se întâmplă, de ce nu apare sarcina. Până acum, făceai totul ca la carte, personalizai, făceai protocoale şi tot nu reuşeai. Acum, când ai găsit, de exemplu, că o pacientă are sindrom X fragil prezent, ai înţeles de ce nu reuşeşti.

Rezultatele genetice ne ajută să mergem să căutăm alte căi, să nu insistăm pe aceeaşi cale greşită. Chiar dacă nu putem schimba genetica, genele noastre, având toate aceste informaţii, putem influenţa din exterior cumva. Dacă nu, măcar ştim că nu exista rezolvare şi, dacă dorim, apelăm la genele altora – ovocite şi spermă donate”, spune Dr. Junghină.

În opinia medicului genetician Mariela Militaru, aproximativ 15% dintre cazurile de infertilitate au o explicaţie genetică – ceea ce înseamnă că pentru 15 din 100 de cupluri care se întreabă de ce nu reuşesc să facă un copil, răspunsul vine din aceste testări care au evoluat uluitor în ultimii ani şi care oferă şanse reale inclusiv în cazurile numite până de curând “fără speranţă”.

Ce se întâmplă însă dacă spermograma nu este normală, ce teste genetice sunt indicate atunci? Ne lămureşte Dr. Mariela Militaru: “Dacă avem mai puţini spermatozoizi – oligospermie sau oligoastenoteratospermie – acolo pot exista, la fel, cauze externe sau cauze genetice şi atunci la orice anomalie de spermogramă, că e oligospermie, că e azoospermie, avem de făcut minimum trei teste genetice: în primul rând, cariotipul pacientului care ne-ar putea indica anumite modificări structurale de tipul inversiilor sau translocaţiilor cromozomiale, un transfer de material genetic de pe un cromozom pe altul”. Inversia şi translocaţia cromozomială par termeni greu de desluşit, însă, aşa cum face şi în cabinet, cu multă pricepere, doamna doctor Mariela Militaru îi prezintă pe înţelesul tuturor pacienţilor. Ca să ne fie mai ușor să înțelegem, putem să ne gândim la nişte coduri, ca cele de pe calculator, care deraiază de la ordinea firească şi se schimbă necontrolat, umplând ecranul de cifre fără noimă. “La inversie, foarte mulţi sunt cu inversie pe cromozomul 9 pentru că nu mai avem secvenţa normală -  să zicem 1,2,3,4 ci este invers 4,3,2,1. Nu afectează persoana, din punct de vedere clinic, el este bine, dar, din păcate, blochează vezicula seminală, din cauza acelei inversii nu se citesc cum trebuie secvenţele codului genetic şi atunci omul se trezeşte cu o problemă pe partea aceasta.

Aşa ne putem explica de ce el are o cantitate mai mică de spermatozoizi sau sunt mai leneşi. Este important să facem acest test pentru că în momentul în care se va recurge la o procedură FIV, pacientul trebuie informat că în momentul în care acel embrion va primi un cromozom de la mama şi unul de la tata – dacă ne referim la secvenţa menţionată mai sus, 9-le normal şi 9-le cu inversie de la tata, în mod obişnuit există schimb de informaţie genetică între cromozomii parentali, aşa semănam şi cu unii, şi cu alţii - dacă secvenţele nu sunt într-o anumită ordine, acest schimb nu poate să se realizeze într-o manieră corectă şi atunci s-ar putea realiza un oarecare derapaj de citire, ca la codurile pe calculator, care la un moment dat poate duce la o formulă genetică ce nu e compatibilă cu viaţa. De aceea apar cazurile în care nici nu rezistă sarcinile. Sau transmite exact inversia ca la tată sau la mamă – asta este o situaţie bună, sau există acel derapaj şi atunci copilul se naşte cu o anumită problemă. În funcție de ce zonă este afectată, pot exista anumite malformaţii, poate fi asociere doar de retard de dezvoltare în înălţime sau de retard în dezvoltarea abilitaţilor cognitive, dar cu siguranţă va fi ceva”, precizează dr. Militaru.