Cazul de mai jos este o premieră medicală prin care a fost restabilită funcția ambilor rinichi ai unei paciente cu un istoric medical bogat, printr-o succesiune de intervenții minim invazive, care au început cu lacrimi și s-au terminat cu zâmbete, chiar și în timpul anesteziei totale, pe masa de operație.
Calculi renali uriași
Sunt mai multe cauze care pot duce la apariția calculilor renali. Dieta sau dereglări în metabolismul proteinelor pot favoriza creșterea concentrației unor substanțe care, la nivelul rinichilor, se cristalizează.
În timp, cristalele cresc și formează structuri cu o duritate variabilă, care pot întrerupe parțial sau bloca fluxul de urină. Prezența calculilor afectează funcția renală și se poate ajunge la afectarea gravă, uneori ireversibilă, a rinichilor. Calculii renali afectează cel mai des ambii rinichi, ceea ce este un risc suplimentar, urmare a consecințelor evidente. Durerea provocată de colica renală, intensă și violentă, este doar o parte a problemei.
Mihaela David are 64 de ani și, de-a lungul timpului, a trecut prin câteva suferințe majore, pe care a reușit să le depășească. „Am fost operată de cancer la colon în 1996 și m-am vindecat. Am gută și am experimentat episoade dureroase severe, dar colicile renale au fost peste puterea mea de a rezista. Așa durere violentă, așa chin nu am mai îndurat. Știam că am ceva probleme la rinichi, dar nu mi-am imaginat că lucrurile se pot complica într-atât încât să fiu la un pas de a pierde un rinichi, în timp ce al doilea era grav afectat”, povestește ea.
La prima colică renală severă a chemat Salvarea. După mai bine de șase ore de chin, tratamentul administrat a liniștit-o. Durerea a revenit, însă, și mai intensă, câteva zile mai târziu, concomitent cu o stare generală degradată și cu un debit foarte redus de urină. A fost momentul în care a știut că se întâmplă ceva grav și că trebuie să meargă la medic. În urma unor investigații, diagnosticul indica prezența unui calcul ureteral drept de 4 cm, care bloca rinichiul drept, făcându-l complet nefuncțional, cât și a unui alt calcul renal drept de 3 cm și un calcul renal stang coraliform tip A, ce ocupa în întregime toate încăperile rinichiului stâng, afectându-i serios funcția.
La dr. George Tie, medic specialist urologie la Ponderas Academic Hospital, a ajuns la îndemnul fiului și a nurorii sale, care au găsit pe internet articole despre tehnica minim invazivă revoluționară pe care acesta o folosește și despre cazuri asemănătoare pe care le-a rezolvat cu succes.
„Copiii m-au programat, ei m-au dus la doctorul Tie. Acum pot să spun că mi-au făcut cel mai mare bine și că au avut un moment de maximă inspirație. Iar doctorul George Tie a făcut imposibilul și a rezolvat o problemă majoră, când nu mai credeam că am să mai fiu bine. După prima vizită am plecat plângând. Cu speranță, dar plângând, pentru că înțelesesem ce urmează. Domnul doctor mi-a spus exact cum stau lucrurile, cât de gravă este situația, că am un rinichi complet nefuncțional, iar pe celălalt foarte serios afectat, practic amândoi aproape blocați, că pietrele erau mari și că va fi nevoie de cel puțin cinci intervenții ca să rezolve problema. Am plâns pentru că am înțeles cât va fi de greu și pentru că nu știam dacă voi mai avea putere să trec și prin asta. Suportul extraordinar pe care l-am primit din partea unui medic dăruit cu totul profesiei a fost sursa principală a recuperării mele spectaculoase”, povestește Mihaela David.
Un caz și o strategie terapeutică deosebite
Progresul tehnologiei medicale permite realizarea unor intervenții minim invazive la nivelul rinichilor, prin abordarea pietrelor renale pe căile anatomice. Instrumentarul extrem de fin și posibilitatea obținerii unor imagini de o calitate excepțională permit îndepărtarea calculilor renali, indiferent de localizarea, forma sau dimensiunle lor.
„Dimensiunea, localizarea și forma sunt elemente în funcție de care ghidurile internaționale recomandă alegerea procedurii. Calculi renali mari, așa cum erau cei din acest caz, adică mai mari de 2,5 centimetri, au indicație pentru nefrolitotomie percutanată. Procedura presupune crearea unei căi de acces printr-o incizie la nivelul peretelui abdominal și a rinichiului, iar asta vine cu riscuri asociate – de la sângerare, infecții, fistule sau leziuni ce pot modifica ireversibil arhitectura rinichiului și, bineînțeles, funcția acestuia, până la acela de a pierde rinichiul. Am ales o altă variantă, respectiv ureteroscopia flexibilă, chiar dacă era clar că vor fi necesare două, poate chiar trei intervenții successive în cazul rinichiului stâng (complet mulat de o formațiune litiazică), pentru avantajul de a utiliza căile anatomice, deci fără să existe nicio leziune, cu refacere rapidă și riscuri reduse la minimum. În plus, după o primă intervenție se obținea și reducerea calculilor, astfel că se recuperează într-o măsură suficientă și funcția renală, în niște limite acceptabile”, a explicat dr. George Tie strategia terapeutică pentru care a optat.
Ce nu a spus doctorul George Tie este că planul pe care l-a făcut pentru a salva rinichii Mihaelei David era unul în care se împletea tehnica medicală cu arta și inovația. De unde vine curajul de a face ceva altfel, de a asuma o metodă terapeutică pe care, în România, nu a mai încercat-o nimeni, înainte? „Uneori se poate. Nu este ușor, dar nici imposibil. Recunosc că nu am mai intervenit cu acest tip de tehnică pe calculi renali atât de mari. De fapt nu am mai văzut niciodată formațiuni atât de mari, dar am avut șansa unor calculi mai friabili și aveam experianța acestei proceduri”, clarifică dr. Tie.
Pacienta avea ambii rinichi afectați, iar suferința acestora era majoră.
Rinichiul stâng era în stadiul maxim de litiază renală. Practic, urina secretară la nivelul rinichiului abia se mai putea scurge pe lângă calculul gigantic ce ocupa în totalitate interiorul renal. Rinichiul drept era și el complet blocat. Avea insuficiență renală și risca, la propriu, pierderea rinichilor. Soluția minim invazivă pentru pacient, dar complicată pentru medic, propusă de dr. Tie, s-a dovedit nu doar inspirată și curajoasă, dar și salvatoare.
Ureteroscopia flexibilă cu laser Holmium, adică soluția pentru care a optat medicul chirurg este o procedură urologică modernă, minim invazivă, dar care se practică pentru calculi renali mici. Cel mai mare dintre calculi renali care sufocau, la propriu, rinichii Mihaelei David avea peste 13,5 cm pe o dimensiune și un volum de peste 30 cm cubi.
Utilizându-se traseul fiziologic - uretră, vezică urinară, ureter, rinichi - se folosește ureteroscopul flexibil, un instrument performant, foarte subțire și extrem de flexibil, astfel încât alunecă pe structurile anatomice și permite chirurgului să acceseze fiecare parte a rinichiului. Concomitent, un laser puternic, de ultimă generatie - laserul Holmium, fragmentează calculii și-i transformă în nisip, care este uterior eliminat prin lavaj. Intervenția are loc în sala de operație, cu pacientul sub anestezie totală.
De data aceasta, pentru a menaja rinichiul, ca urmare a dimensiunii foarte mari a calculilor, îndepărtarea completă s-a făcut în trei intervenții pentru rinichiul stâng (pentru calculul coraliform tip A) și două intervenții pentru rinichiul drept (pentru calculul ureteral de 4 cm și cel renal de 3 cm), cu internare de 24 de ore. Cu scopul de a ușura eliminarea nisipului, la finalul fiecărei intervenții s-a montat un stent ureteral, care permite drenajul corespunzător al urinii și facilitează eliminarea fragmentelor.
„Stau și în cap, dacă trebuie!”
Acum Mihaela David se simte perfect. Durerile au dispărut complet, iar rinichii funcționează normal. Ultimele investigați au arătat rinichi perfect curați. Medicii numesc acest moment ca fiind stadiul „stone free”, adică absența completă a structurilor calcare.
„După ce s-a stabilit ce urmează să se întâmple, înainte de prima intervenție, fiul și nora mea mi-au spus să căutăm și o a doua opinie. Am refuzat categoric și le-am spus că eu rămân la doctorul George Tie. Le-am spus că dacă domnul doctor îmi cere să stau în cap, în cap stau. Nu doar că m-a convins că se poate rezolva problema mea renală, de altfel foarte gravă, dar a fost atât de blând, de calm, de atent la cum mi-a explicat, ca să înțeleg exact ce plan operator are, încât înainte de prima procedură, m-am simțit vindecată. Da, am plecat înlăcrimată, dar era un amestec de ușurare, mulțumire și de tristețe pentru că am așteptat prea mult înainte de a merge la medic. Am plâns și pentru că am fost impresionată de doctorul Tie, de devotamentul lui, pentru mine ca pacient, și de harul lui”, spune Mihaela David.
Toate intervențiile au decurs fără niciun fel de probleme. Nu au existat complicații și după fiecare procedură Mihaela a rămas în spital doar o zi, mai mult pentru monitorizare și ca să treacă efectul anesteziei.
Cu zâmbetul pe buze
Mihaela David a fost conștientă că intervențiile la care a fost supusă, în mai multe etape au fost o premieră. Cu toate acestea nu s-a temut nicio clipă, ba chiar din contră, a fost calmă și complet relaxată.
„Toți cei din Regina Maria sunt formidabili. Este o atenție calmă, blândă, din partea tuturor. De la doamnele care se ocupă de curățenie, până la asistente, de la domnișoarele de la recepție și până la medicii din sala de operație, toți sunt atât de umani. Și, pentru că am ceva experiență de viață, dar și pentru că am trecut prin spitale, m-a impresionat naturalețea pe care o au toți. Comportamentul acesta plăcut, prietenos este sincer, nu este nimic forțat sau impus. Totul este firesc”, spune Mihaela David.
Înainte de prima intervenție a fost puțin agitată. Doctorul George Tie i-a vorbit, i-a spus că va fi bine și are toate motivele să fie optimistă și încrezătoare. I-a mai spus că are încredere în ea, iar în final va fi totul bine. Când s-a trezit din anestezie una dintre asistentele care a fost prezentă în sala de operații a întrebat-o ce a visat. Mihaela David nu-și amintea ce a visat, nici nu știa să spună dacă în timpul anesteziei a visat. „Vă întreb pentru că tot timpul, în cele aproape două ore ale intervenției, ați fost cu zâmbetul pe buze”, i-a spus aceasta.
„Am zâmbit pentru că am avut încredere. Iar încrederea mea în doctorul Tie l-a făcut și pe dumnealui să aibă, cu adevărat încredere în mine. Un cerc al încrederii. Cred cu tărie că ăsta a fost unul dintre factorii care au contribuit la succesul procedurilor, care știu că au fost complicate și speciale”, încheie Mihaela David
Simptomele calculilor renali coraliformi
Calculii coraliformi sunt calculi renali de dimensiuni mari, care au ramificații și formează un bloc compact sunt un tip aparte de structuri solide cristalizate la nivelul rinichiului.
Evoluția acestor pietre renale este lentă, ceea ce permite diagnosticarea precoce, atunci când sunt conștientizate simptomele, iar pacientul merge la medic pentru investigații și diagnostic. În acel moment tratamentul este simplu, eficient și elimină complet pietrele, cu riscuri aproape zero pentru pacient.
Caracteristic calculilor coraliformi este asemănarea cu un coral sau cu un corn de căprioară, adică o structură ramificată, la care se adaugă dimensiunile mari și foarte mari. Practic, un calcul coraliform poate ocupa toate calicele (încăperile rinichiului), bazinetul renal și capătul proximal al ureterului. Cel mai frecvent este diagnosticat la persoane cu vârste de peste 30 de ani.
Cauzele pot fi afecțiuni metabolice, renale, infecțioase sau genetice.
În primele etape de formare și evoluție a pietrelor coraliforme simptomele sunt subtile și nu provoacă suspiciuni, iar asta face ca boala să fie diagnosticată mereu cu întârziere când apar semnele clare și când afecțiunea este mai greu de tratat.
Simptomele inițiale pot fi infecții repetate, hematurie (urină cu sânge), discomfort lombar intermitent. Pe parcursul evoluției, semnele și simptomele devin din ce în ce mai prezente și mai intense (hematurie, durere lombară, distensie abdominală, stare generală alterată, febră, frison).
Din acest moment, pe măsură ce calculul crește în dimensiuni și devine din ce în ce mai obstructive, poate să apară insuficiență renală cronică.
Destul de des, pacienții dezvoltă pielonefrite recidivante.
Tratamentul poate fi unul conservator, dacă piatra este descoperită precoce, la dimensiuni foarte mici (sub 5mm) sau chirurgical - pentru eliminarea formațiunii.
Dieta are un rol important atât în formarea acestora, cât și în prevenirea apariției lor. Indicațiile referitoare la stilul alimentar și medicație sau alte soluții de tratament sunt personalizate și sunt recomandate doar de medicul urolog, în urma investigațiilor imagistice și a analizelor de laborator.
Consultant: doctor George Tie, medic specialist urologie, Ponderas Academic Hospital