Mergi la conţinutul principal

Eşti aici

Reteaua de sanatate REGINA MARIA dezvolta in premiera in Romania un proiect de telepatologie


Interviu cu Dr. Rares Buiga, Laboratorul Santomar REGINA MARIA

In luna martie a acestui an, la REGINA MARIA am demarat un proiect de telepatologie care reprezinta o premiera pentru lumea medicala din Romania. Acesta a constat in efectuarea unui examen extemporaneu intraoperator, la distanta. Interventia chirurgicala de extirpare a unei tumori maligne a avut loc la Ponderas Academic Hospital din Bucuresti, in timp ce echipa de medici anatomopatologi care a oferit diagnosticul intraoperator se afla la 450 km distanta, in Laboratorul Santomar din Cluj-Napoca. Sectiunile la gheata au fost realizate de un tehnician de anatomie patologica prezent in apropierea salii de operatie; el a fost ghidat printr-un sistem video de mare rezolutie de catre medicii din Cluj. Imaginile microscopice ale sectiunilor histologice au fost achizitionate si transmise printr-un scanner automat de lame APERIO LV1 IVD de la LEICA BIOSYSTEMS. Experimentul, supervizat la fata locului de catre Dr. Rares Buiga, a fost un succes, demonstrand ca telepatologia reprezinta o optiune viabila pentru medicina din Romania.

Ce inseamna telepatologia?

Telepatologia inseamna anatomie patologica la distanta. Aceasta consta in trimiterea la distanta a imaginilor macro- si microscopice, utilizand tehnologia telecomunicatiilor, in vederea interpretarii lor de catre un medic anatomopatolog. Astfel, acesta nu numai ca poate pune de la distanta un diagnostic pe o biopsie, pe o piesa operatorie sau pe o citologie, dar poate  – eventual – oferi un consult la distanta intr-un caz dificil (“second opinion”), sau poate chiar participa la cursuri de supraspecializare, totul fara a parasi confortul laboratorului sau al locuintei. Telepatologia aduce speranta unei “democratizari” a accesului la serviciile de patologie chiar si acolo unde nu exista, poate, un medic anatomopatolog, sau atunci cand este nevoie de expertiza unui medic supraspecializat pe o anumita patologie.

Care e diferenta intre microscopie virtuala si telepatologie? Vorbim de doua notiuni diferite?

“Microscopia virtuala” este de fapt una dintre cele mai recente tehnologii folosite in telepatologie. Aceasta inseamna postarea si transmiterea imaginilor digitale ale sectiunilor histologice, la marire mare, prin retele de calculatoare. Fisierele de mari dimensiuni care rezulta sunt numite “lame virtuale”. Acestea pot fi analizate apoi pe computer, in orice colt al lumii.

Pentru un medic anatomia patologica este esentialmente o “meserie” vizuala. Peste 90% din activitatea noastra cotidiana consta in lucrul cu imaginile – fie macroscopice, fie microscopice. Iar tot ce inseamna imagine poate face cu usurinta subiectul telepatologiei.

Istoric vorbind, exista mai multe moduri de a practica telepatologia. Primul si cel mai simplu mod consta in transmiterea de imagini statice – sa trimitem poze. Cu totii o facem deja de mult timp, dar aceasta este o forma rudimentara de telepatologie, care nu permite un diagnostic adecvat la distanta.

De ce nu se poate pune un diagnostic adecvat in aceste conditii?

Ei bine, din cauza unei probleme de esantionare. Atunci cand vrei sa trimiti “poze” trebuie sa decizi mai intai ce anume sa fotografiezi. Din lamele histologice de analizat trebuie sa alegi imaginile cele mai reprezentative pentru diagnostic. Or, fiecare anatomopatolog are propria sa maniera de a analiza o lama histologica. De aceea, pentru telepatologie este foarte important ca anatomopatologul aflat la distanta sa poata inspecta intreaga suprafata a lamei si sa isi poata alege singur campurile histologice pe care sa le studieze mai indeaproape.

Acest lucru a devenit posibil odata cu aparitia microscopiei robotizate, capabile sa transmita imagini dinamice, in timp real. Prin aceasta tehnologie – deja devenita clasica – un anatomopatolog din Cluj poate prelua controlul microscopului robotizat al colegului sau din Bucuresti, de exemplu. Astfel, se poate deplasa pe intreaga suprafata a lamei, isi poate selecta campul microscopic si poate schimba obiectivele microscopului, alegand gradul de marire pe care il doreste. Totul se desfasoara “in direct”, in timp real, de aceea aceasta metoda necesita sincronizarea celor doi colegi aflati la capetele opuse ale liniei de comunicare.

Ultima achizitie tehnica in telepatologie este microscopia virtuala. Aceasta metoda necesita scanarea in prealabil a intregii lame, la marire mare. Astfel, printr-o tehnologie asemanatoare celei folosite la realizarea Google Earth, zeci de mii de fotografii facute la microscop se lipesc intre ele, obtinandu-se un fel de harta histologica de mare rezolutie a preparatului. Acest mega-fisier imagine numit “lama virtuala” poate fi stocat fie pe un server local, fie in cloud, si poate fi “explorat” de la distanta, in orice moment, in maniera dorita de utilizator. Cu alte cuvinte, sincronizarea intre colegi nu mai este neaparat necesara, ceea ce poate reprezenta un mare avantaj.

Se schimba lucrurile si la examenul extemporaneu, cel care se face chiar in timpul operatiei? Inseamna o imbunatatire, o rapiditate sporita?

Una dintre cele mai pasionante aplicatii ale telepatologiei priveste examenul extemporaneu intraoperator. Acesta este necesar uneori in timpul operatiilor de extirpare a tumorilor, cand chirurgul are nevoie de un diagnostic imediat, pentru a putea adopta conduita operatorie adecvata.

Pentru un anatomopatolog examenul extemporaneu este o provocare. Este o cursa contra cronometru in conditii de presiune psihica, care este amplificata si de dificultatile tehnice inerente sectionarii la gheata.

Totusi, aspectul cel mai dificil al examenului intraoperator este reprezentat de timpul de asteptare. Medicul anatomo-patolog trebuie sa ramana in proximitatea salii de operatie, la dispozitia echipei chirurgicale, pe o durata nedefinita de timp, care se poate extinde la mai multe ore. Este dificil pentru medic, al carui timp de lucru este dramuit cu atentie, dar este dificil si pentru spital, deoarece un medic anatomopatolog este o resursa pretioasa, costisitoare. Din aceasta cauza examenul extemporaneu ramane actualmente un lux pe care multe unitati sanitare, pur si simplu, nu si-l pot permite.

Ori tocmai aici poate sa ajute telepatologia. Eliminand necesitatea prezentei fizice a doctorului, se economiseste timpul sau de asteptare. In micul laborator din vecinatatea salii de operatie este suficient sa fie prezent un tehnician cu experienta. Acesta, in momentul primirii probei il suna pe medicul anatomopatolog, care poate intra in sistem de la distanta si poate supraveghea felul in care tehnicianul realizeaza sectiunile la gheata, comunicand cu el in permanenta. Lamele odata colorate se incarca intr-un microscop robotizat, care poate fi, de asemenea, accesat si comandat de la distanta de catre anatomopatolog. In acest fel, diagnosticul de la distanta, in timp real, devine posibil.

Dat fiind ca altcineva prepara proba, nu pot aparea erori, alte elemente pe care nu le poti controla?

Exista, fara indoiala, o oarecare emotie cand faci acest lucru pentru prima data. Este nevoie de o buna coordonare intre membrii echipei. Este nevoie de incredere reciproca si de o buna comunicare. Totusi, situatia nu este principial diferita fata de ceea ce se intampla in activitatea noastra de zi cu zi.

Tocmai pentru a ne asigura ca sistemul functioneaza in conditiile concrete din Romania, am facut o prima incercare intr-o situatie reala, in cadrul retelei REGINA MARIA. Pentru aceasta am beneficiat de sprijinul colegilor nostri din Ponderas Academic Hospital din Bucuresti, condusi de Dl. Prof. Catalin Copaescu. Experimentul, o premiera pentru Romania, s-a desfasurat simultan la Bucuresti si la Cluj; operatia chirurgicala a avut loc in Bucuresti, in timp ce diagnosticul intraoperator a fost pus in Cluj, de catre medicii anatomopatologi din Laboratorul Santomar. Eu, in calitate de anatomopatolog, am fost prezent in Bucuresti doar ca o masura de precautie, ca solutie de back-up in cazul in care ceva nu ar fi mers conform planului. Eram pregatit ca la nevoie sa pot asigura examenul extemporaneu dupa metoda clasica.

Ei bine, experimentul a fost un succes deplin. Totul a decurs perfect, iar chirurgii din sala nu au avut nici o clipa senzatia ca medicul anatomopatolog nu ar fi dincolo de usa salii de operatie.

Experimentul a avut, de asemenea, un element de originalitate. Nu ne-am limitat doar la utilizarea microscopului robotizat, ci am vrut sa controlam si etapa de macroscopie. Pentru aceasta am utilizat un sistem de vizualizare macroscopica a piesei chirugicale in timp real. Solutia tehnica se bazeaza pe o camera video performanta si orientabila, care poate fi comandata de la distanta de medicul anatomopatolog. Astfel, acesta are posibilitatea examinarii piesei din orice unghi, poate realiza prim-planuri detaliate, poate realiza fotografii de calitate si poate indica tehnicianului zona de interes din care sa recolteze esantionul pentru sectiunile la gheata. Totul a functionat extraordinar, iar aportul imaginilor macroscopice in direct a fost considerat salutar pentru realizarea unui bun diagnostic de catre echipa de medici din Cluj.

Prin acest proiect pilot am demonstrat ca telepatologia functioneaza foarte bine in conditiile particulare din Romania si speram ca in viitorul cel mai apropiat sa extindem aceasta experienta la nivelul intregii retele.

Cand v-a venit ideea realizarii acestui proiect ? Este aceasta o noutate?

Telepatologia nu este un lucru nou pentru tarile vestice, dar pentru Romania reprezinta inca un deziderat.

Parintele telepatologiei este considerat Ronald Wainstein, un profesor american, care a facut in 1986 prima transmisie de microscopie robotizata. Primul serviciu national de telepatologie a aparut in Norvegia in 1989, anul Revolutiei noastre, si de atunci functioneaza fara oprire. In Norvegia, o tara nordica cu o clima aspra si o geografie dificila, avantajele telepatologiei au fost remarcate imediat. Intre timp s-au implementat numeroase servicii de telepatologie in Europa, in Statele Unite si in Asia, iar in Canada, telepatologia incepe sa fie utilizata nu doar pentru cazurile consult, ci chiar pentru diagnosticul primar.

Si armata s-a convins foarte repede de avantajele telepatologiei. Armata americana a introdus inca din 1985 un sistem de transmitere a imaginilor statice, in 2001 a adoptat sistemul dinamic (robotizat), iar din 2005 a trecut la microscopia virtuala.

In zilele noastre, avansul extraordinar al tehnologiei a facut ca transmiterea de imagini prin Internet sa devina larg accesibila, la preturi nesemnificative. In aceste conditii, pentru o tara ca a noastra, cu o infrastructura de transport deficitara dar cu o retea de Internet performanta, telepatologia devine o optiune seducatoare.

In Romania exista o mare cerere de servicii de anatomie patologica la scara intregii retele sanitare, in timp ce majoritatea medicilor anatomopatologi sunt concentrati in centrele medicale importante din orasele universitare. Acest dezechilibru creeaza o evidenta problema de acces al pacientilor la servicii anatomopatologice de calitate, care ar putea fi insa solutionata elegant prin telepatologie.

Reteaua REGINA MARIA are ambitia de a fi un pionier si in acest domeniu. Nu este deci nicio surpriza ca primul experiment de telepatologie la scara 1:1 a avut loc, in premiera pentru Romania, intre doua unitati sanitare apartinand acestei mari retele de sanatate – Ponderas Academic Hospital din Bucuresti si Laboratorul Santomar din Cluj.

Deoarece acest proiect pilot a fost un succes, REGINA MARIA se preocupa deja de dotarea cu microscoape automate a mai multor unitati sanitare din structura sa, in asa fel incat expertiza medicilor anatomopatologi din Cluj si din Bucuresti sa poata fi pusa la dispozitia oricarui pacient care apeleaza la reteaua noastra.

Proiectul REGINA MARIA se doreste, de asemenea, o sursa de inspiratie pentru un proiect mai amplu, la scara intregii retele sanitare din Romania, care ar oferi beneficii evidente tuturor oamenilor bolnavi din tara noastra.

Acest sistem favorizeza supraspecializarea in anatomopatologie, deci si calitatea rezultatului?

Nu stiu daca telepatologia favorizeaza supraspecializarea, dar cu siguranta poate face ca serviciile supraspecializate de patologie sa devina accesibile unui numar mai mare de pacienti. Medicii anatomopatologi supraspecializati lucreaza fie in unitati medicale specializate pe o anumita patologie, fie in marile laboratoare de anatomie patologica care colecteaza un numar mare de cazuri apartinand diverselor specialitati. In general, numai marile laboratoare reusesc sa cultive un medic specializat, dirijand selectiv catre acesta suficient de multe cazuri de un anumit tip, in asa fel incat sa poata atinge punctul de competenta de pe curba sa de invatare. Supraspecializarea are un impact pozitiv asupra calitatii actului medical, devenind practic obligatorie in domeniul bolilor rare sau in domeniile mai dificile ale patologiei, cum ar fi neuropatologia, nefropatologia, hematopatologia, tumorile de tesuturi moi sau dermatopatologia.

Oricat de bun profesionist ar fi un anatomopatolog generalist, nu poate stapani toate situatiile cu care se confrunta inevitabil in practica zilnica. Din cand in cand are nevoie de expertiza unui coleg supraspecializat. Iata deci ca un serviciu de telepatologie, care permite medicilor anatomopatologi sa se consulte in probleme profesionale, poate contribui decisiv la imbunatatirea calitatii actului medical.

Telepatologia poate scadea costurile de functionare ale laboratoarelor de anatomie, poate imbunatati calitatea rezultatelor histopatologice, dar poate si democratiza accesul la un diagnostic de calitate pentru toti pacientii operati in Romania. Iar asta eu cred ca este ceva extraordinar!

Dar nu exista si in acest moment o supraspecializare in anatomopatologie?

Bineinteles ca exista. Supraspecializarea, desi este un fapt in practica medicala din tara, nu este inca folosita la adevaratul sau potential. Pe de o parte nu este atat de extinsa pe cat ar fi de dorit, iar pe de alta parte specialistii de inalt nivel pe care ii avem raman cumva inaccesibili, izolati in “turnurile lor de fildes”. Telepatologia ar putea rezolva tocmai aceasta problema de accesibilitate.

Care e reteaua acum, cum functioneaza, ce centre sunt conectate?

Deocamdata nu putem vorbi de o “retea” de telepatologie. Am organizat un proiect pilot bilateral, intre Laboratorul Santomar din Cluj si Ponderas Academic Hospital din Bucuresti. Am vrut sa demonstram ca distanta nu conteaza, si tocmai de aceea am ales aceasta diagonala Cluj-Bucuresti. Am vrut sa dovedim ca sistemul functioneaza corect. Odata implementat, proiectul ar reuni prin telepatologie, intr-o prima etapa, Laboratorul Santomar din Cluj si Laboratorul Central din Bucuresti, cu Ponderas Academic Hospital, Spitalul din Brasov si cu Spitalul din Cluj-Napoca. In a doua etapa s-ar adauga restul spitalelor cu profil chirurgical din REGINA MARIA, cum ar fi Spitalul Euroclinic, Spitalul Baneasa si Spitalul din Timisoara, urmand ca ulterior conexiunile de telepatologie sa se extinda la scara intregii retele, in functie de necesitati.

Laboratorul Santomar este unul dintre cele mai mari laboratoare de anatomie patologica din tara. Ce inseamna mare in acest domeniu?

Majoritatea laboratoarelor din tara functioneaza cu unul sau doi medici anatomopatologi. Noi avem nu mai putin de 17 medici, angajati si colaboratori. De ce atat de multi? Pentru ca acoperim practic toate subspecialitatile din anatomia patologica. Avem alaturi de noi pe cei mai buni anatomopatologi din Cluj, iar asta ne permite sa oferim cele mai bune rezultate pentru pacientii nostri.

Nu doar ca suntem, probabil, cel mai mare laborator de anatomie patologica din tara, dar beneficiem, aici la Cluj, de un mediu profesional privilegiat si mostenim o lunga si prestigioasa experienta in anatomia patologica. In acest an se implinesc 100 de ani de la infiintarea Universitatii “Iuliu Hatieganu”. Primul conducator al anatomiei patologice romanesti din Cluj a fost nimeni altul decat marele Victor Babes, care inainte de a fi un microbiolog de geniu a fost anatomopatolog. Victor Babes, Titu Vasiliu si Rubin Popa, care alcatuiesc triada de aur a anatomiei patologice romanesti, au fost cu totii profesori la Cluj. Ei au creat o scoala de patologie de valoare europeana, de un nivel care nu a scazut niciodata, nici chiar in perioada comunista.

In ceea ce ne priveste, ne straduim sa facem repede si bine ceea ce facem, oferind diagnosticele cele mai bune in timpul cel mai scurt. Timpul nostru obisnuit de raspuns este de 4 zile, iar pentru urgente timpul se contracta la mai putin de 2 zile.

Anatomopatologii din Cluj au multe de oferit pacientilor dintr-o arie geografica mult mai larga, si eu cred ca telepatologia poate contribui decisiv la acest lucru.

Ce investitii a presupus acest proiect?

Proiectul a fost initiat si sponsorizat de Reteaua REGINA MARIA, in parteneriat cu firma Medist si cu sprijinul General Security.

Cand a avut loc pilotul?

Experimentul propriu-zis s-a desfasurat pe durata a doua zile, in 6 si 7 Martie 2019, si s-a suprapus fericit cu un curs despre “tehnica ganglionului santinela”, organizat in acea perioada in Ponderas Academic Hospital. Beneficiind de acest context favorabil, experienta noastra a ajuns cu siguranta la urechile mult mai multor colegi chirurgi.

Desigur, demonstratia de telepatologie a fost precedata de o perioada intensa de pregatire. Aceasta a inceput candva in luna noiembrie 2018 trecut si a atins apogeul in a doua jumatate a lunii februarie, odata cu primirea la Cluj a tuturor aparatelor necesare: a criostatului, a instalatiei pentru macroscopie si a scannerului din Germania. Ne-am antrenat cu febrilitate pe aceste aparate, iar in momentul in care ne-am simtit pregatiti am venit la Bucuresti pentru demonstratie.

Ce ne puteti spune despre componenta educativa a telepatologiei?

In afara de diagnostic, adica de partea medicala practica, telepatologia se preteaza foarte bine pentru proiecte de educatie. Anatomia patologica si histologia sunt materii vizuale prin excelenta, care pot fi predate studentilor si rezidentilor intr-un mod foarte eficient utilizand lamele virtuale. Inchipuiti-va un curs de perfectionare la care tinerii participanti se pot alatura oricand doresc, fara sa isi paraseasca confortul locuintei. Acest lucru este deja posibil, prin noile tehnologii de telepatologie.

O alta aplicatie interesanta a telepatologiei este cercetarea. Oameni de stiinta din universitati aflate la mii de km distanta pot sa lucreze impreuna in timp real, examinand si comentand lame, fara a fi nevoie sa se adune fizic in jurul aceluiasi microscop. Majoritatea colectivelor de cercetare sunt raspandite geografic in mai multe locuri, iar telepatologia face posibila colaborarea lor la nivele greu de imaginat in urma cu zece ani. La Institutul Oncologic Cluj, unde avem un scanner de lame de cativa ani, am avut astfel de experiente de colaborare la distanta.

Cum se respecta confidentialitatea datelor pacientului? Celulele lui nu pot ajunge pe whatsapp sau pe retelele sociale?

Toti medicii implicati in diagnosticul si tratarea unui pacient au aceeasi obligatie de confidentialitate, intrand – daca vreti – sub incidenta aceluiasi juramant hipocratic. Mai mult decat atat, acesti medici au chiar obligatia profesionala de a cunoaste in amanunt toate informatiile medicale legate de pacientul lor, tocmai pentru a-i putea fi de folos.

In ceea ce priveste transmiterea imaginilor, se folosesc retele dedicate, securizate, iar microscopul robotizat utilizat de noi pentru acest proiect, numit Aperio LV1 IVP (Leica), este primul aparat special dedicat examenului extemporaneu intraoperator si altor aplicatii clinice. Solutia informatica folosita este securizata si face practic imposibil furtul de date.

In ceea ce priveste factorul uman, atat chirurgul din sala de operatie, cat si tehnicianul aflat langa sala de operatie, dar si medicul anatomopatolog de la distanta, apartin aceleiasi echipe medicale, care are ca misiune tratarea pacientului. Schimbul de date intre acestia nu reprezinta, desigur, o “scurgere de informatii”.