EDU.REGINAMARIA.RO

Interviu: Binele pacientului primeaza, nu spectaculosul si sa arati ca poti

Articol de Prof. Univ. Dr. Dan Mircea Enescu Medic primar Chirurgie plastica - microchirurgie reconstructiva

Prof.univ. dr. Dan Mircea Enescu s-a consacrat ca fondatorul chirurgiei plastice pediatrice in Romania. Medicul spune ca nu poate fi vorba de orgoliu profesional cand e vorba de copiii nostri, ca o a doua opinie este binevenita si chiar el insusi o cere. In plus, in cazul copiilor, timpul este esential in chirurgia plastica, pentru ca pot pierde etape esentiale pentru dezvoltarea lor. "Parintii au avantajul de a alege, pentru ca oferta din piata de sanatate este extinsa, insa odata cu avantajul ofertelor vine si dezavantajul de a alege nepotrivit si a ajunge tarziu la rezolvarea ideala." afirma medicul. Interviul, pe larg, in cele ce urmeaza.

V-ati consacrat ca specialist in domeniul arsurilor, ce ne puteti spune ca o concluzie a experientei dumneavoastra vaste? Ce ar trebui sa faca parintii, cum ar trebui sa aiba grija de copii?

In primul rand este o obligatie, a fiecarui parinte in parte, sa aiba grija de copilul lui 24 de ore din 24, 7 zile din 7, pana la varsta de 12 ani, cand se maturizeaza sistemul nervos. Bineinteles, si dupa aceea, dar pana la 12 ani avem lege prin care parintii sunt obligati sa se asigure ca nimic din ce are copilul in jurul lui nu-i poate pune în pericol integritatea corporala.

Exista traumatisme specifice odata cu gradele de libertate pe care le dobandeste copilul, de la nastere, cand incepe sa tina capul samd. Fiecare grad de libertate presupune nesiguranta din partea lui si neperceperea primejdiilor din jur. Sigur ca singurele persoane care pot sa anticipeze si in mod normal ar trebui sa stie aceste reguli sunt parintii sau cei care stau cu copiii – bunicii, alte rude, cei care au grija de copil pe parcursul intregii zile.

Ca sa devii parinte trebuie sa iti asumi responsabilitatea copilului, sa anticipezi orice fel de traumatism care i se poate intampla, nemaivorbind de boli, de imunizari... Este un management. Consider ca este cel mai important management din lumea aceasta – manageriatul unui copil – adica gestionarea necesitatilor lui si a tot ceea ce are nevoie pentru a deveni o persoana asa cum ne dorim cu toții pentru copiii nostri.

Care sunt principalele tipuri de traumatisme, corelate cu varsta?

Arsurile prin lichid fierbinte sunt mai frecvente in prima parte, la 0-4, 0-5 ani, pentru ca sunt tot felul de ciorbe, supe, cafea, ceai fierbinti si nesupravegheate. Imaginati-va un sugar de 6 luni care vine cu arsura prin cafea! O arsura de circa 10% inseamna ca-i pericliteaza viata. O ceasca de cafea in preajma lui poate atrage o adevarata catastrofa. Orice arsura la un copil sub un an este foarte grava, dar 10% chiar ii pericliteaza viata.

Ce inseamna 10% din suprafata corpului?

10% din suprafata corpului inseamna aproape un trunchi anterior la un copil – poate sa ii puna in pericol viata, este o lupta sa poti sa-l salvezi in aceste conditii. Trebuie sa prevenim, pentru ca prevenitul este cel mai important tratament.

Arsurile prin lichid fierbinte reprezinta cam 65% din total, prin flacara cam 15%, apoi sunt arsuri prin electrocutie si arsuri chimice – astea la copiii mici.

Va dau o fotografie a ceea ce se poate intampla: suntem într-o organizare de santier sau intr-o casa de oameni unde barbatul pleaca la serviciu, femeia ramane cu copiii si cu toate activitatile casnice, stau in unica lor camera, miroase foarte bine, e aprinsa plita... Exista la noi obiceiul sa se puna ciorba pe jos ca sa se raceasca, este si un resou langa pat care incalzeste si o priza din care ies fire colorate, tentante... Imaginați-va ca in acest tablou cel mic – copilul de 6 luni – se rostogoleste din pat catre resou, îi iau foc hainele si arde ca o torta. Un alt copil de un an si 6 luni se duce catre ciorba si are arsuri de 60% din suprafata si un copil mai marisor se joaca si cu firele, rezulta arsura prin electrocuție. Toti 3 copiii au ajuns la spital.

Ce va spun eu chiar s-a întâmplat. Copilul de 6 luni a murit, ceilalți doi s-au intors acasa. Acest caz s-a intamplat cu peste 20 de ani in urma. Dar la vreo doua saptamani de la internare s-a prezentat procurorul, vrand sa o ridice pe mama pentru tentativa de omor prin imprudenta. O nenororcire... Sunt lucruri foarte delicate. Erau niste oameni chinuiți, care incercau sa supravietuiasca. Puteau sa o ridice si copiii aceia sa ramana fara parinti.

Lucrurile sunt foarte delicate, vorbesc de supravietuire si de consecinte. Si nu neaparat de cele ale legii, ci de cele ale lui Dumnezeu, pentru ca esti nenorocit pe viata pentru ca esti de vina pentru ce i s-a intamplat copilului tau. Este pentru toata viata. Mi se pare mai grav decat orice pedeapsa. Ce iti da legea faci in 6 luni sau cat ti se da, dar pe cealalta pedeapsa o faci in fiecare zi, pentru tot restul zilelor tale.

Cum putem face o profilaxie mai consistenta?

Cel mai important tratament este profilaxia. Ar trebui facute campanii viguroase la nivelul tuturor unitatilor de invatamant, incepand de la gradinita si pana la liceu, prin pliante, ore de educație, ca sa stim cum sa ne pazim de astfel de accidente.

De cele mai multe ori asemenea evenimente vin cu semne pentru intreaga existenta, semne care ar putea fi evitate cu mare usurinta. Faptul ca facem anumite gesturi, cu o anumita lipsa de constienta asupra consecintelor fiecarui gest, poate conduce la a le face sa plateasca tocmai pe acele fiinte pe care le-am facut si pe care le dorim fericite.

Ce ce puteti spune despre arsurile prin electrocutie, generate de selfie-uri facute de copiii mai mari, chiar de elevii de liceu?

Este o epidemie extraordinara in clipa aceasta – au fost si perioade in care am avut si 10 cazuri simultan. Sa ai 10 cazuri de arsuri de acest gen pe parcursul a 3 luni mi se pare enorm – nemaivorbind de cei care mor la locul respectiv. Consecințele unui selfie pot fi arsuri prin flama – intre mobilul lor si firele electrice de deasupra caii ferate se formeaza o flama si automat se produc arsuri de 70 – 80 – 90% din suprafata, nemaivorbind ca le iau foc hainele.

E o epidemie sociala. Era si un joc – trecand strada fara sa te uiti sigur ca mori calcat de camion. Am trait si acest joc, acum 4 - 5 ani de zile. Inteleg sa faci un selfie in siguranta, nu in mijlocul drumului sau facand echilibristica pe o stanca.

Ce zic copiii dupa ce ajung la dvs in urma unor asemenea evenimente?!

Stiti ce se intampla?! Este o nefericire foarte mare si din partea parintilor, si a copilului, si nici macar nu poti sa recunosti – e un mecanism de aparare psihologica – ca ai fost atat de stupid incat sa-ti joci viata la o prostie, ca sa iti faci o fotografie. Nu pot sa comentez. Sunt copii, ar fi trebuit protejati de tot felul de lucruri care pot sa ii deturneze de la scopul lor adevarat, de a deveni cetateni valorosi ai acestui pamant.

Cum gestionam vina parintelui?

Personal o gestionez foarte greu, pentru ca mi-a fost intotdeauna foarte greu sa las aceasta vinovatie pe sufletul parintilor. M-am gandit intotdeauna ca si-asa sunt destul de nefericiti, ca sa mai pot sa mai spun un singur cuvant care macar sa sugereze ca ar avea vreo vina. Asa ca preiau eu cat pot de mult, pentru ca ei oricum stiu ca ar fi trebuit sa fie atenti... Il gestionez destul de delicat, de fiecare data trebuie gasite particularitatile functie de familie, de parinti, de modul cum reactioneaza la aceasta trauma extraordinara.

Este vorba de ceva ce isi pune amprenta pe intreaga existenta a familiei. De multe ori urmeaza despartiri, copiii raman cu mamele, uneori cu tatii... Se intampla ca familiile sa nu poata face fata acestei traume. Cred ca este nevoie si de un psiholog care sa continue sa se intalneasca cu ei si sa mentina acel echilibru... De multe ori asemenea situatii se intampla si in conditii normale, dar atunci cand apare marea trauma intre noi si trebuie sa o impartim... Este putin mai greu pentru multa lume.

Aceste situatii sunt apanajul comunitatilor mai sarace?

Absolut! Toate in afara de selfie! Selfie-urile sunt apanajul altor categorii sociale mai bine situate, pentru ca trebuie sa ai un telefon performant, nu orice telefon face o fotografie performanta.

Plus inconstienta de a nu sesiza riscurile...

Curentul electric nu il vezi, iar riscurile nu sunt percepute... In clipa aceasta asemenea cazuri chiar apar in fiecare zi. Mor acolo, ori vin la spital. Se anunta asemenea cazuri, Dl. Arafat chiar promoveaza acest lucru si apare la televizor, dar “epidemia” continua.

In aceste conditii parintii nu mai sunt de vina, pentru ca vorbim de tineri, de adolescenti, aproape de oameni mari. E vorba si de nesansa, si de inconstienta, si de teribilism... Poate ca ar trebui sa avem o abordare mai accentuata, in care sa ne concentram pe toate grupele de varsta.

Dintr-o mie de arsi pe an inainte de 1989 am ajuns acum la 500 de arsi pe an. In mod evident lucrurile s-au imbunatatit. O societate civilizata are mai putine arsuri, cel putin la jumatate.

Culmea, accidentele cele mai grave, cu decese si desfigurari, sunt acum la categorii sociale care erau securizate anterior. Nu te gandeai anterior ca la o categorie sociala medie spre superioara sa ai cazuri in care copiii sa fie desfigurati, sa ramana cu cicatrici si sa nu ai ce sa le faci. Chiar e o reintoarcere a entropismului acestor accidente.

In ceea ce priveste chirurgia plastica pediatrica, ce le-ati recomanda parintilor, cum sa procedeze? Sa vina mai devreme?

Parintii au acum o plaja foarte mare de oferte si de servicii pe piata. Greutatea este de a-ti gasi locul si doctorul tau, in aceasta oferta nemaipomenita.

Vreti sa spuneti ca pacientii sunt, cumva, dezorientati?

Putin, pentru ca se iau dupa nume si dupa diferite lucruri... Uneori ajung cu dificultate, ajung sa treaca pe la foarte multa lume pana te descopera. Nu zic ca trebuie sa faca cine stie ce cercetari dar, fiind o patologie extrem de specifica, pentru anumita specialitate, pacientul trebuie sa ajunga la specialistul in patologia respectiva. Eu sunt specializat in patologia plastica pediatrica, sunt printre foarte putinii specializati pe aceasta nisa.

Care poate fi diferenta intre a trece pe la mai multi specialisti si a merge direct la cel mai potrivit?

Este foarte simpla – rezolvarea imediata, cu lipsa de consecinte, sau trenarea timp indelungat, poate si pentru un an de zile. E imens de mult pentru un copil. Am un caz care, dupa ce a fost pe la 30 de doctori, s-a reintors la mine.

Ce avea?

O cicatrice care a evoluat in timp si pe care a trebuit sa o operez.

Traim intr-o perioada in care au aparut o multime de nise, de specialitati, de subspecialitati, care se ocupa numai de cate un singur lucru pe care chiar stiu sa il faca extrem de bine si sa il controleze. Va dau un exemplu – un mare tenisman, Thomas Munster, a suferit un accident intr-o parcare si si-a distrus un genunchi. A fost tratat de un mare specialist in genunchi si a redevenit nr 1 mondial pentru ca i l-a facut perfect.

As avea acest sfat: ca atunci cand cineva are o problema, sa investigheze de ce natura este, apoi sa mearga la medicul specializat in subspecialitatea respectiva.

Cand te duci la doctor, nu te duci la doctor si nu te duci la spital. Te duci la doctorul tau si te duci la spitalul tau. Sigur ca nu discutam de superioritatea unui spital sau a altuia, ci de binele omului – scopul tau nu e sa te duci sa consumi servicii medicale, ci sa te faci bine, sa uiti de ce s-a intamplat, eventual sa ai grija si sa nu ti se mai intample si altceva. Exact nu poti sa stii niciodata. Mai mult! Daca nu functioneaza, ia si a doua opinie. Nu intamplator a aparut si a doua opinie. Incearca!

Deci nu sunteti impotriva celei de-a doua opinii medicale.

Nu, dimpotriva, chiar eu o cer. Ai nevoie tot timpul de un sfat, de un altul. Traim intr-o perioada in care schimbarile sunt foarte rapide. Noi suntem aici sa facem bine oamenilor, nu sa avem orgolii. Pentru mine, orgoliul nu exista. Poate fi orgoliul de a juca tenis sau de a inota bine, dar in meseria mea, de a face bine oamenilor, aici nu poti fi orgolios. Mai ales cand e vorba de copii. Cand tratezi copiii, orgoliul nu exista. Dumnezeu ti-a dat o fiinta umana in grija – cu toata stiinta ta, nu poti fi orgolios.

Eu ma pricep mai bine in niste nise pe care le fac, printre care si hemangiomul. Daca vine pacientul si imi dau seama ca are o conexiune cerebrala, mediastinala, il trimit in alta parte. Mi se zice ca eu sunt cel mai bun – sunt cel mai bun daca stiu sa o fac si e treaba mea – daca nu stiu, cel mai bun este altul. Dar secretul e sa trimiti pacientul acolo unde sa fie tratat echivalent, cu aceleasi criterii morale si de profesionalism.

De ce e atat de importanta moralitatea, in conditiile in care un bun profesionist poate face perfect bucata respectiva?

Trebuie sa te gandesti in permanenta daca – si aici este acea alunecare spre orgoliu – vrei sa faci ceva numai pentru ca este spectaculos pentru meseria ta si sa arati ca poti, sau pentru ca asa este cel mai bine pentru pacient. Este foarte delicat de avut permanent in minte acest lucru. Si stiti cum, nu poti sa tratezi decat cu umilinta. Umilinta de a sti ca nu stii, si ca tu trebuie sa faci cel mai bine o alta fiinta umana data in grija ta... Ti se da in grija o fiinta umana care respira si care trebuie sa nu fie nenorocita de tine. Trebuie sa o faci cu toata umilinta pe care o posezi ca sa ai un rezultat cat se poate de bun.

Aici nu intra nimic altceva decat de a-ti face pacientii cat mai bine si cat mai repede, ca sa vina si altii pe care poti sa-i faci.

Care sunt nisele in care sunteti supraspecializat?

Cicatricile post combustionale, cicatricile post traumatice, buza de iepure, tot felul de deformatii – tot ceea ce inseamna patologie de tesut moale la un copil, cat de mic, chiar de la nastere, cum ar fi nevii pigmentari, hemangioamele, care au o evolutie si o involutie si trebuie sa ai experienta ca sa le poti gestiona, poti sa fii atent la ele, tot felul de tumori pe suprafata corpului, sindactilii, malformatii de mana, mai putin de picior – in general, piciorul e al ortopezilor. Despicatura de buza si palat – tot ceea ce inseamna copil mic e specialitatea noastra.

Daca are o problema, imediat ce s-a nascut, trebuie sa il preluam, sa o gestionam si sa o rezolvam. In general, se rezolva pana la un an. In orice caz, trebuie identificata, trebuie sa existe un program, un plan de tratament, si macar daca nu poti sa il termini – pentru ca sunt unele probleme care nu se pot rezolva pana intr-un an, in orice caz e programul tau in care stii cum se face, ce etape urmeaza. Parintii sunt esentiali – se proiecteaza, ei trebuie sa stie despre ce e vorba, sa aiba un program, sa stie exact ce se intampla la fiecare varsta, sa stie ca se poate si cat se poate.

Aici intervine iar onestitatea, pentru ca trebuie sa nu supradimensionezi rezultatele pe care le ai, trebuie sa spui exact ce si cat poti face, e important. Poate ca pot sa gaseasca pe cineva care poate face mai mult – sau poti chiar tu sa ii indrumi acolo daca stii pe cineva care poate face mai mult.

Organismul e imprevizibil, reactioneaza diferit, si ca reactivitate, si ca patologie – nu exista retete universale. Tu, ca profesionist, cam stii ce poti sa faci, dar uneori, chiar daca ai mai facut 20.000 ca acela, iti dai seama ca nu e exact ca acela si atunci il referi cui stie.

Cred ca am primit tot atatea multumiri pentru lucrurile pe care le-am facut ca si pentru lucrurile pe care nu le-am facut; le-am trimis si le-au facut altii bine. Sunt o multime de oameni care m-au oprit pe strada sau au venit chiar si la spital si ne-au spus: Va multumim!!! Dar stiam ca nu facusem nimic! Nu, dar ne-ati trimis la dl dr care ne-a facut si ne-a rezolvat. Deci pentru acesti pacienti te suprapui cu aceeasi valoare cu cei care l-au facut si l-au rezolvat. M-a socat asta!

Scopul nostru este sa facem bine; nu e vorba de noi, ci de cei care vin la noi. Va dati seama ce insemna sa faci o operatie gresita.

Ce inseamna sa nu ajungi la locul potrivit la medicul potrivit?

Inseamna ceva foarte grav. Orice intarziere la un copil, daca nu-i faci interventia la momentul potrivit, nu mai este acelasi copil – cum e la 3 luni, la 6 luni, la un an sau mai mare – se schimba reperele, dimensiunile, metabolismul, cantitatea de apa, absolut toate elementele, este o alta persoana. Din cauza asta te grabesti, nemaivorbind de integrarea corticala, care este altceva.

Integrarea corticala inseamna ca fiecare lucru pe care il facem are un punct in creier, fara de care nu se poate. Din cauza asta zicem ca mana este prelungirea creierului. Mana are o suprafata uriasa pe creier unde este proiectat fiecare segment – mana este un organ cibernetic, care face lucruri extrem de importante. Nefolosindu-se aceasta suprafata, automat de atrofiaza – si cu greu poti sa o mai refaci, pentru ca aceste lucruri se mentin prin folosinta.

Deci nu e vorba numai de aspect.

In primul rand este functionalitatea si dupa aceea este aspectul. Ce vrei?! O mana frumoasa, sau sa poti sa faci ceva cu ea. E important sa functioneze, si la copil rapid, pentru ca trebuie sa faca toate lucrurile in ritm cu toti copiii, sa nu ramana in urma. Desigur ca n-ai timp de pierdut.

Isi dau seamna parintii de aceasta urgenta?

Parintii, daca sunt tratati corespunzator, daca nu faci pe doctorul cu ei si le expliici normal, pentru ca suntem niste oameni fiecare la locul nostru care trebuie sa ne facem cat mai bine. Si mie, cand ma duc undeva, imi place sa fiu tratat cu caldura.

La Ponderas fac patologie pediatrica – decolarea auriculara, adica urechile clapauge, tot felul de degete, tratate peste tot. Uneori am vazut niste lucruri teribile...

Ce inseamna aportul experientei?

Dupa zeci de mii de cazuri se face un soft pe creier si, daca vad un caz, dintr-o data imi apar instantaneu – pentru ca vazand si rezolvand atatea lucruri ele se inmagazineaza si atunci cand vezi un caz nu te mai gandesti – iti apare rezolvarea. Uneori sunt particularitati, lucruri care trebuie negociate... Trebuie sa ai cam toate interventiile in cap si s-ar putea totusi sa nu se potriveasca. Trebuie sa ai intotdeauna planul B, si daca ai noroc si planul C.

In plus, dv. stiti si cum arata azi o operatie pe care ati facut-o acum 20 de ani.

Aceste lucruri ma ajuta sa vad cum arata acum si cum va arata peste 20 de ani. Nu este sigur, dar este posibil.Prof. Univ. dr. Dan Mircea Enescu, medic primar chirurgie plastica- microchirurgie reconstructiva, supraspecializare in chirurgia plastica si reconstructiva pediatrica, chirurgia mainii si chirurgie estetica acorda consultatii in cadrul retelei de sanatate Regina Maria in Bucuresti, la policlinica Floreasca si Ponderas Academic Hospital.