Mergi la conţinutul principal

Eşti aici

Chirurgia oncologica moderna si echipa multidisciplinara – esentiale pentru pacienta cu cancer de san


Chirurgia oncologica aduce progresele ultimilor ani – chirurgia conservatoare mamara, examenul extemporaneu, tehnica nodulului santinela, chirurgia oncoplastica, reconstructia mamara – explica Dr. Simona Filip, membra a Tumor Board, “consiliul specialistilor” in care se discuta cazurile: “Incepem de la investigatii de inalta acuratete, ajungem la un diagnostic exact, la un tratament corect si bine condus si la o urmarire adecvata. Pentru toate acestea avem nevoie de echipa multidisciplinara”.

Ce puteti sa ne spuneti despre evolutia tehnicilor chirurgicale?

Chirurgia a evoluat imens in ultimii ani. Daca inainte, pentru cancerul mamar interventia chirurgicala insemna mastectomie cu limfadenectomie – adica se scotea sanul si ganglionii limfatici din axila – acum situatia este mult diferita.

Mastectomia este o interventie mutilanta fizic si cu impact negativ psihic, reconstructii ale sanului erau rar efectuate, iar limfadenectomia axilara determina foarte frecvent – unul din trei cazuri – limfedemul. Bratul, antebratul si mana se umfla de limfa, care nu mai dreneaza spre torace, caile fiind intrerupte; pe langa aspect, inseamna si durere, si reducerea functionalitatii mainii.

Astazi, chirurgia in cancerul mamar cu tumora in stadiile I si II reprezinta doar excizia tumorii, cu o margine de siguranta de tesut normal din jur; operatiile sunt denumite tumorectomie, sectorectomie, cadranectomie, in functie de dimensiunea tumorii si de localizarea ei. Glanda mamara este apoi refacuta astfel incat sa aiba la final un aspect cat mai estetic si apropiat de cel normal.

In stadiile avansate, chiar daca mastectomia este necesara, se poate face reconstructia glandei mamare fie in aceeasi sedinta operatorie, fie intr-un timp ulterior.

De asemenea, limfadenectomia nu mai este regula. Atunci cand ganglionii axilari sunt afectati limfadenectomia este necesara, dar cand ganglionii axilari nu prezinta modificari limfadenectomia ar putea fi inutila. In aceasta circumstanta se verifica prin biopsie chirurgicala ganglionii santinela, adica ganglionii care sunt primele statii ce ar putea fi afectate de celulele tumorale. Daca acestia nu contin celule tumorale, nu este necesara limfadenectomia axilara si toate complicatiile ce deriva din aceasta pot fi astfel evitate.

Rezultatul biopsiei chirurgicale vine tot atunci?

Putem avea un rezultat extemporaneu chiar intraoperator, dar cel mai indicat este de a astepta examenul anatomopatologic la parafina; acesta va dura cateva zile postoperator. Pacienta este informata ca daca ganglionii sunt afectati va fi necesara limfadenectomia intr-un timp ulterior, dar merita sansa de a nu trece prin aceasta interventie.

Marginea de siguranta trebuie sa fie de 1 cm?

E acceptat si 1 mm, dar e preferabil sa ai 1 cm. Cu cat ai o margine mai mare cu atat esti mai in siguranta. Verificam intraoperator marginea de siguranta, respectiv grosimea tesutului normal excizat ce inconjoara tumora, prin ceea ce se numeste examen “extemporaneu”. Adica, este masurata marginea de siguranta in toate directiile. Asteptam rezultatul intraoperator. Daca nu avem margine de siguranta, adica avem chiar si o singura margine cu tesut tumoral, atunci se face o recupa, o reexcizie  – si aceasta va fi examinata la examenul extemporaneu pentru a fi siguri ca nu am lasat tesut tumoral restant.

Anatomopatologul e deci prezent?

Anatomopatologul are un rol foarte important si, de asemenea, colaborarea cu medicul imagist, chirurg si cu medicul oncolog este esentiala in strategia terapeutica; el este, de asemenea, parte din consiliul tumoral. Este implicat atat in etapa diagnostica, furnizand rezultatul punctiei biopsie, cat si in etapa terapeutica, atat in timpul operatiei, efectuand examenul extemporaneu si orientand chirurgul asupra ariei de excizie cu margine de siguranta libera, cat si postoperator, examinand tumora mamara si ganglionii excizati. Pe rezultatul anatomopatologic si pe toate detaliile pe care acesta ni le furnizeaza ne bazam cand construim strategia terapeutica.

Oamenii se feresc de biopsie, exista aceasta temere ca tumora se imprastie…

Lumea incepe din ce in ce mai mult sa inteleaga ca biopsia este o etapa obligatorie pentru precizarea in primul rand a diagnosticului, si apoi pentru aplicarea unui tratament corect. Daca rezultatul biopsiei arata o tumora benigna – adica necanceroasa – biopsia nu aduce niciun neajuns, insa daca rezultatul indica un cancer, atunci acesta va fi tratat in consecinta si atunci nu are cum sa disemineze.

Exista si situatii cand sunt mai multe tumori in acelasi loc si trebuie sa scoateti mai multe sectoare?

Exista cancere mamare care intereseaza mai multe zone din acelasi san sau chiar ambii sani pot suferi de cancer. Interventia chirurgicala trebuie sa fie in primul rand cu viza oncologica, adica sa se adreseze in primul rand cancerului, si pe plan secundar esteticului. Cand la interventia chirurgicala trebuie excizat mai mult de un sfert din glanda mamara, chirurgia conservatoare nu mai poate fi aplicata, se face  mastectomie si se poate face o reconstructie mamara de catre medicul de chirurgie plastica fie in acelasi timp operator, fie ulterior.

De ce este nevoie de o echipa multidisciplinara pentru cancerul de san?

Lucram conform protocoalelor internationale, avem la dispozitie tehnologie de varf  si rezultatele sunt pe masura asteptarilor. Sigur, fiecare caz are particularitatile lui si de aceea se intalnesc toti medicii implicati in tratamentul unui caz si stabilesc conduita optima de tratament.

In cancerul mamar – pentru un tratament corect si pentru rezultate foarte bune – e nevoie de mai multe etape. Chirurgia este numai una din aceste etape, de aceea chiar daca tu – medicul chirurg – practici o chirurgie de varf, aceasta nu garanteaza rezultatele, mai ales pe termen lung; etapele de tratament nu pot fi omise. De aceea, trebuie sa ajungem rapid la un diagnostic corect si bine condus, la o indicatie de tratament si la o urmarire adecvata. Pentru toate acestea insa avem nevoie de o echipa multidisciplinara.

Echipa multidisciplinara dedicata pacientei cu cancer de san inseamna in primul rand timp castigat pentru pacienta. Pacienta ajunge mai rapid la diagnostic si la planul de tratament, construit pe baza expertizei tuturor medicilor implicati. Impreuna – oncolog, chirurg, imagist, anatomopatolog, chirurg plastician, radioterapeut, ginecolog – decid cea mai buna conduita terapeutica si abordare pentru pacient, pe baza recomandarilor si protocoalelor internationale, dar particularizat la caz. Din echipa multidisciplinara fac parte si psihologul si kinetoterapeutul.

Vine pacienta la spital. Care sunt pasii pe care ii urmeaza?

Pacienta vine la spital pentru o problema mamara, trebuie consultata intai de medicul specialist, fie chirurg, ginecolog sau oncolog, depinde de problema, dupa care se face un plan de investigatii pentru a ajunge la un diagnostic corect – pe langa examenul clinic, se stabilesc si investigatiile imagistice. Ca tehnologie, avem tot ce ne trebuie in patologia mamara pentru a ajunge la diagnostic exact intr-un timp  scurt. Avandu-le pe toate in clinica, acest plan se concretizeaza foarte repede.

In functie de varsta si de alti factori de risc, se recomanda ecografie mamara bilaterala, mamografie, RMN de san. Daca se depisteaza o leziune mamara, medicul imagist calculeaza un scor imagistic care orienteaza conduita ulterioara: fie supraveghere periodica imagistica, fie este necesara o punctie biopsie. Punctia biopsie poate fi efectuata odata cu investigatia si din nou pacienta castiga timp.

Pacienta ajunge inapoi la medicul specialist cu rezultatele imagistice si cu rezultatul histopatologic atunci cand a fost efectuata punctia biopsie si, atunci cand leziunea se dovedeste a fi canceroasa, cazul este discutat in Tumor Board. Se face un plan terapeutic, sigur in concordanta cu ghidurile internationale, dar se particularizeaza la cazul respectiv, sunt implicati oncologul, radioterapeutul, chirurgul oncolog, anatomopatologul, chirurgul plastician – pentru ca pe langa tratamentul oncologic se pune si problema refacerii glandei mamare pentru un aspect estetic cat mai bun.

Practic pacienta, ca sa ajunga la diagnostic si la planul de tratament vine cam de trei ori.

Cel mult! Prima vizita este cu ocazia consultului la medicul specialist care face planul de investigatii, acestea vor fi programate intr-o singura zi, pacienta se va revedea cu medicul specialist posibil chiar in ziua in care a efectuat investigatiile, rezultatele sunt disponibile pe loc, cu exceptia biopsiei care dureaza cateva zile. Se stabileste conduita ulterioara, urmand etapele de tratament unde este cazul. Avantajul este ca oferim pacientilor atat consultatiile, cat si investigatiile si tratamentul in aceeasi locatie. Fluxurile sunt rapide si pacienta castiga mult timp. 

Cine face parte din Tumor board?

Tumor Boardul se intalneste saptamanal, pentru discutarea tuturor cazurilor de cancere, iar cancerul sanului este o sectiune a acestui Tumor Board.

Chirurgul, anatomopatologul, imagistul,  oncologul, radioterapeutul si chirurgul plastician sunt in Tumor board. Ceilalti medici, parte din echipa multidisciplinara, vor fi implicati in functie de cerintele fiecarui caz in parte. Psihologul este foarte important si este parte a acestei echipe. De asemenea, ginecologul sau urologul sunt parte a acestei echipe. Anatomopatologul este iarasi extrem de important, pentru ca tot tratamentul este dirijat in functie de rezultatul histopatologic. Fiind toti in aceeasi echipa si in aceeasi locatie, comunicarea dintre noi este foarte facila si rapida.

Centrul de san aduce avantaje atat medicilor, care schimba foarte rapid informatiile si aplica aceleasi standarde si protocoale, dar aduce avantaje si pacientelor – practic, pacientul nu mai alearga dintr-o parte in alta pentru investigatii, consultatii, tratament.

Pentru pacienta, avantajele sunt: faptul ca are toate serviciile in aceeasi locatie, rapiditatea si corectitudinea cu care se desfasoara fluxurile, accesul la tehnologie si metodele foarte avansate de tratament.

Se dezvolta foarte multe centre de san pentru ca este nevoie de ele, pentru ca aceasta patologie este, din pacate, in crestere ca si incidenta. Incidenta crescuta ar putea fi datorata numarului mai mare de cazuri diagnosticate avand la dispozitie ecografia mamara si mamografia, sau poate pacientele in ziua de azi sunt mai bine informate si se prezinta la controale periodice la medic.

Cum stam din acest punct de vedere in Romania?

Nu foarte bine, in Romania sunt diagnosticate peste 6000 de cazuri noi de cancer mamar pe an – este cea mai frecventa cauza de cancer la femei si este a doua cauza de deces prin cancer la femei, dupa cancerul pulmonar. Iar riscul creste cu varsta; pe masura inaintarii in varsta riscul e tot mai mare.

Din pacate, inca nu exista un program national de screening care ar putea creste depistarea precoce a cancerului de san in stadiile incipiente in care boala este curabila. Marea majoritate a pacientelor in Romania sunt diagnosticate tardiv, cand medicii pot ajuta, dar nu se mai poate obtine vindecarea.

La Dvs, in mainile Dvs, se vede aceasta crestere a incidentei, o resimtiti?

Se vede! Avem din ce in ce mai multe paciente care se adreseaza pentru boli ale sanului. Cred ca numarul in crestere se datoreaza, pe de o parte, accesului mai larg la informatie a pacientelor si accesului mai facil la investigatii, astfel incat pacienta se prezinta mai devreme la medic, iar pe de alta parte, preocuparea noastra de a dezvolta un centru dedicat patologiei mamare isi gaseste aplicabilitatea.

Ne bucuram ca avem din ce in ce mai multe cazuri de cancere incipiente rezolvate. Pacientele care se adreseaza sistemului privat probabil ca sunt mai preocupate de propria sanatate, sunt mai bine informate, fac investigatii periodice, accesul pacientului la medic si la investigatii este mai facil, si astfel se poate ajunge mai frecvent la un diagnostic in stadii incipiente.

Din pacate, in Romania peste 80% dintre cancerele mamare sunt diagnosticate in stadii avansate, cand boala nu mai este curabila. De aici drama unei paciente atunci cand este diagnosticata cu cancer mamar, pentru ca pentru paciente acest diagnostic echivaleaza cu pierderea sanului, cu tratamente agresive, cu sanse reduse de supravietuire. Pe cand pentru cancerul mamar in stadiile incipiente sansele de supravietuire sunt de peste 90%. Asadar boala poate fi curabila!

Momentul diagnosticului face diferenta!

Cancerul mamar depistat precoce este vindecabil, pe cand cel depistat tardiv nu. Trebuie sa facem cunoscute aceste aspecte astfel incat femeile sa fie educate sa se auto-palpeze, sa isi examineze sanii si la cea mai mica neregula sa se prezinte la consult, sa nu amane in ideea ca poate va trece, sa se duca la un examen clinic anual la un medic specialist, sa faca pana in 40 de ani o ecografie anual, dupa 40 de ani se recomanda si mamografia, iar cele care au avut in familie rude cu cancer de san trebuie sa inteleaga ca au un risc mai crescut de a dezvolta cancer mamar.

Ce trebuie sa cautam la palpare? Pentru ca nu orice modificari la san inseamna cancer.

Intai se incepe cu inspectia pentru a vedea daca exista vreo asimetrie, vreo modificare de culoare a tegumentelor, retractie a mameloanelor. Apoi, palparea trebuie sa cuprinda sistematic fiecare cadran al glandei mamare si trebuie palpata si axila; trebuie sa atraga atentia orice formatiune nodulara palpabila sau zona de consistenta modificata. Daca pacienta sesizeaza sau palpeaza ceva trebuie sa consulte medicul, preferabil sa se adreseze unei clinici dedicate patologiei mamare; medicul va recomanda investigatiile necesare.

Din pacate, foarte multe femei, chiar daca observa sau palpeaza ceva in neregula ajung cu intarziere la medic. Avem niste date – doar 10% ajung la medic in prima luna de cand au palpat ceva, doar 20% in primele 6 luni, deci intarzie un diagnostic de teama diagnosticului.

Nu orice modificari la san inseamna cancer, dar trebuie sa verifici si sa te convingi de acest lucru.

Exista o diferenta culturala aici, la noi, fata de afara?

Afara sunt programe de screening care asigura depistarea cancerului de san in faze incipiente, in cele mai multe cazuri. De altfel, pacientele sunt informate ca daca nu isi fac investigatiile obligatorii asiguratorii nu vor plati tratamentul. Astfel, este mult mai eficient sa verifici intreaga populatie si sa tratezi pacientele cu boala in stadii initiale, decat sa tratezi paciente cu boala avansata.

Ce puteti sa ne spuneti despre urmarirea pacientei?

Pacienta trebuie urmarit periodic. Controale periodice trebuie sa faca fiecare pentru a depista din timp orice suferinta, apoi orice pacienta tratata de cancer va fi urmarita la intervale regulate, mai frecvent in primii ani, apoi intervalele de timp se maresc.

Interviu realizat de Delia Budurca, Senior Medical Editor