Mergi la conţinutul principal

Eşti aici

Bypass carotidian: indicatii si utilitate


Reconstructia directa a arterei carotide cervicale prin intermediul unui bypass chirurgical poate fi recomandata in situatiile in care nu pot fi efectuate revascularizarea prin endartectomie carotidiana sau angioplastie carotidiana.

Endartectomie carotidiana este interventia chirurgicala prin care chirurgul vascular previne accidentele vasculare cerebrale la pacientii cu ateroscleroza carotidiana prin curatarea (indepartarea placilor care ingusteaza arterele).

Angioplastia carotidiana se refera la interventia de introducere a unui mic balon la nivelul arterei carotide si are ca scop largirea zonelor ingustate ale arterelor carotide; in majoritatea cazurilor, aceasta implica implantarea ulterioara a unui stent carotidian.

Bypass-ul carotidian este o procedura medicala care se adreseaza pacientilor cu boala carotidiana (ateroscleroza carotidiana).

Pe langa ocluzia primara aterosclerotica, urmatoarele exemple pot fi scenarii clinice intalnite:

  • Degenerare anevrismala a arterei cervicale carotide (primara si secundara; traumatica sau micotica) care nu se preteaza terapiei endovasculare
  • Refacerea operatiunilor carotidei dupa o endartectomie esuata
  • Radiatie severa pe termen lung a arteritei care nu se preteaza terapiei endovasculare
  • Invazie maligna a arterei carotide care impune rezectia si reconstructia
  • Revascularizarea inainte de tratamentul unui anevrism al arterei aortice prin interventie endovasculara asupra vasului de origine
  • Portiuni infectate ale carotidei care impun excizie si reconstructie

Recomandari

Indicatiile pentru bypass-ul carotidian si reconstructie sunt urmatoarele:

  • Stenoza sau ocluzie aterosclerotica pe segmente lungi
  • Boala anevrismala
  • Infectie a unei proteze carotide anterioare
  • Invazie maligna
  • Arterita de la radiatii
  • Stenoza recurenta dupa o endartectomie anterioara care nu se preteaza unei terapii endovasculare
  • Deconectarea electrica (revascularizarea) unui vas cu arc in locul stentingului sau a interventiei chirurgicale a arcului aortic

Contraindicatii

Contraindicatii pentru bypass-ul carotidian sunt urmatoarele:

  • Pacienti slabiti care au comorbiditati severe
  • Absenta tintei distale potrivite pentru revascularizare (extensie intracraniana a ateromatozei)
  • Boala cu prognostic imprecis

Consideratii tehnice

Anatomie

Principalele artere care alimenteaza capul si gatul sunt cele doua artere carotide. Aceste vase urca catre gat, fiecare divizandu-se in doua ramuri dupa cum urmeaza:

  • Artera carotida externa (ECA), care alimenteaza exteriorul capului, fata si cea mai mare parte a gatului
  • Artera carotida interna (ICA), care alimenteaza in mare parte zonele din cavitatile craniana si orbitala

Pregatirea procedurii

Abordarea de reconstructie a arterei carotide depinde in mare masura de etiologia bolii si de nivelul anatomic al leziunii care este tratata. Medicul efectueaza un istoric complet al cazului si o realizeaza cu atentie o examinare fizica pentru a stabili starea nervului cranian si statusul neurologic de functionare.

In general, daca vindecarea ranilor si infectia nu sunt preocupari semnificative, se prefera utilizarea unui graf prostetic in locul venei autogene deoarece ratele de restenoza sunt mai scazute. Daca sunt intampinate probleme privind vindecarea ranilor, ca in cazul prezentei infectiei sau tesutului iradiat, medicul de obicei anticipeaza nevoia de clape musculare bine-vascularizate pentru a acoperi reconstructia.

In cazul reoperarii, abordarea este in general diferita de cea folosita pentru endartectomie cartida conventionala. Principiul de baza al bypass-ului este sa plaseze anastomoza distala intr-o zona a carotidei comune sau a arterei carotide interne, in care nu este prezenta boala, evitand disectia si traumatismul potential asupra nervilor cranieni.

Pregatirea preoperatorie este esentiala, iar observarea anumitor vase (aorta, artera subclaviculara, artera carotida ipsilaterala sau contralaterala) trebuie observate prin CT, angiografie sau RMN. Definind extinderea reconstructiei preoparator - acest aspect ajuta chirurgul sa stabileasca daca expunerea aditionala (de ex, sternotomia mediana si subluxarea mandibulara) este necesara.

Prevenirea complicatiilor

Pentru a preveni complicatiile medicul va lua diferite masuri:

  • Va realiza o evaluare atenta a nervilor cranieni si o examinare neurologica
  • Va evalua preoperator situatia vaselor de intrare si tinta, intinderea anatomica a leziunii si relatia leziunii cu structurile inconjuratoare
  • Va acorda o atentie stricta la tehnica sterila in tratamentul grefelor protetice
  • Va administra tratament heparinic sistemic la pacientii cu un timp activ de coagulare tinta (ACT) mai mult de 250 de secunde inainte de prinderea vaselor si dupa finalizarea tunelarii grefei
  • Utilizarea judicioasa a sunturilor
  • Va pregati pentru evaluarea reconstructiei in momentul interventiei chirurgicale prin ultrasonografie duplex (US) sau arteriografie intraoperatorie

Prognostic

Intr-un studiu care a vizat stabilirea pe termen lung a rezultatelor bypass-ului protetic subclavicular in cazul bolii ocluzive a arterei carotidiene, au fost analizati 45 de pacienti (cu varsta medie de 67 de ani, care au fost urmariti in medie aproximativ 58 de luni) – dintre acestia, 38 (84%) prezentau simptome neurologice (atac ischemic tranzitor in 29 de cazuri si AVC minor in 9 cazuri). Rata postoperatorie combinata de AVC/mortalitate a fost de 2% si nu au fost inregistrate infectii ale grefelor in perioada de follow-up. La 60 de luni, rata generala de supravietuire a fost de 71%, rata de absenta a AVC a fost de 98%.

Pregatirea pacientului

Bypass-ul carotidiana si reconstructia sunt in general efectuate sub anestezie generala, deoarece pot fi necesare expunerea extensiva a gatului si sternotomia. Procedura este realizata cand pacientul este anesteziat si gatul este intins. Bratele pacientului sunt fixate, iar spatele este ridicat usor (10-20 de grade) intr-o pozitie de sezut modificata, care ajuta la reducerea presiunii venoase. Capul pacientului este astfel intors incat sa lase la vedere zona in care se impune revascularizarea, tubul endotraheal este pozitionat central si lasat deoparte din zona respectiva.

Monitorizare

Dupa procedura, se impune monitorizarea neurologica si mentinerea in parametri a tensiunii arteriale. Drenurile sunt asezate astfel incat sa continue drenajul din gat al fluidului infectat. Zona operatiei este frecvent verificata. Daca se remarca un hematom extins, acesta trebuie depistat precoce si gestionat in sala de operatie. Pacientului i se administreaza medicamente anticoagulante, deoarece riscul de hemoragie majora este semnificativ. Mai pot fi efectuate CT, angiografie prin rezonanta magnetica sau angiografie conventionala pentru a preveni ocluzia grefelor.

Surse de informatie:

https://emedicine.medscape.com