Tromboza venoasa profunda (trombembolism pulmonar)

Trombii se dezvolta de obicei in venele de la gambe, coapse sau din pelvis, dar pot aparea si la nivelul bratului si mai rar in alte parti ale corpului. Daca cheagul se rupe in bucati, denumite emboli, acestea circula in sange si se opresc in vasele din plamani. Aceasta complicatie se numeste embolie pulmonara sau trombembolism pulmonar si este o urgenta medicala. Embolia pulmonara masiva poate duce la deces in timp foarte scurt. Atunci cand tromboza venoasa profunda si trombembolismul pulmonar apar impreuna se numeste trombembolism venos.

Tromboza venoasa profunda poate provoca durere si tumefactia (umflarea) membrului afectat, dar poate fi si asimptomatica. Trombul se poate forma daca persoana are anumite afectiuni care afecteaza modul de formare a cheagurilor de sange (tulburari de coagulare). De asemenea, trombii se pot forma daca nu te misti o perioada lunga de timp, ca de exemplu dupa o interventie chirurgicala sau atunci cand calatoresti pe o distanta lunga sau zbori cu avionul > 4 ore.

Este esential sa cunosti informatii despre aceasta boala, deoarece tromboza venoasa profunda poate aparea la orice persoana si poate provoca complicatii grave, dizabilitate si uneori, deces. Este important sa retii ca tromboza venoasa profunda poate fi prevenita si tratata, daca este diagnosticata precoce.

Epidemiologie

Tromboza venoasa profunda este a treia cea mai raspandita boala cardiovasculara, dupa boala arteriala coronariana si accidentul vascular cerebral. In Statale Unite, aproape 1 milion de persoane sunt spitalizate in fiecare an cu tromboza venoasa profunda, 10% dintre acestea decedeaza in primele 30 de zile, 20% dintre ele decedeaza subit de embolie pulmonara in primul an, iar restul dezvolta un sindrom posttrombotic cu sechele permanente. Doar 10% se recupereaza si nu au simptome, desi raman cu unele modificari.

Fiecare persoana poate face tromboza venoasa profunda. Cu toate acestea, anumiti factori pot creste riscul de a face boala. Riscul este cu atat mai mare, cu cat sunt prezenti mai multi factori in acelasi timp.  

Din punct de vedere al mecanismului care favorizeaza producerea de trombi la nivelul unei vene profunde, urmatorii factori de risc sunt importanti:

Lezarea peretelui venei care apare in:

• Fracturi
• Leziune musculara severa
• Operatie  majora  - frecvent pentru un cancer, in special la nivelul abdomenului sau pelvisului sau ortopedica (la nivelul soldului si genunchiului)

Flux sanguin venos incetinit care apare dupa:

• Repaus prelungit la pat (ca urmare a unei afectiuni sau dupa o interventie chirurgicala)
• Limitarea miscarii (ca urmare a imobilizarii unei fracturi la nivelul membrului inferior in aparat gipsat)
• Mentinerea unei pozitii in sezut pentru o perioada lunga de timp, in special cu picioarele incrucisate (calatorii pe distante lungi sau zbor cu avionul)
• Paralizia

Nivel crescut de estrogen:

• Contraceptive orale
• Terapia de substitutie hormonala, utilizata uneori in menopauza
• Sarcina si pana la 3 luni dupa nastere

Anumite boli cronice:

• Boala arteriala coronariana, insuficienta cardiaca
• Cancer/chimioterapie
• Boala inflamatorie intestinala (boala Crohn sau colita ulcerativa)

Alti factori:

• Istoric personal si familial de TVP sau TEP
• Istoric personal recent de accident vascular cerebral (AVC)
• Varsta: > 60 ani (riscul creste odata cu inaintarea in varsta)
• Cateter central
• Tulburari de coagulare ereditare
• Obezitate
• Fumat, consumul de alcool

Din punct de vedere al severitatii riscului de a se forma trombi venosi, factorii se clasifica astfel:

Cu risc crescut

• Spitalizare prelungita
• Interventie chirurgicala recenta (in special pentru cancer si la nivelul soldului/genunchiului). Pacientii cu cancer prezinta un risc de 4 ori mai mare decat populatia generala de a dezvolta cheaguri de sange cu consecinte serioase.
• Repaus o perioada lunga de timp ca urmare a imobilizarii la pat sau a unei calatorii mai lungi de 4 ore. Cu cat o persoana sta mai mult in aceeasi pozitie fara sa se miste, cu atat este mai mare riscul de a dezvolta un cheag de sange.

Cu risc moderat

• Varsta (> 60 ani)
• Istoric personal si familial de trombembolism
• Istoric recent de AVC
• Cancer/chimioterapie
• Traumatism recent
• Folosirea de medicatie cu estrogeni (contraceptive orale, terapia de substitutie hormonala)
• Sarcina si pana la 3 luni dupa nastere. Riscul creste de 5x in sarcina. Nasterea prin cezariana dubleaza riscul.  

Alti factori

• Obezitate
• Fumat, consumul de alcool

Fiecare persoana ar trebui sa cunoasca semnele si simptomele trombozei venoase profunde si ale emboliei pulmonare, care este riscul personal si familial pe care il are si sa discute cu medicul curant despre ce trebuie sa faca pentru a preveni formarea cheagurilor de sange. Daca suspicioneaza ca ar putea avea aceasta boala, trebuie sa mearga de urgenta la camera de garda.

Tromboza venoasa profunda (TVP)

50% dintre persoanele cu TVP NU au simptome si ca urmare boala nu este diagnosticata la timp.

Cele mai frecvente semne si simptome de tromboza venoasa profunda care apar la nivelul membrului afectat sunt:

• Marirea in volum (umflarea) unui singur membru inferior
• Durere, sub forma de crampa musculara, care frecvent incepe la nivelul gambei
• Roseata, paloare sau culoare vinetie a pielii
• Cresterea temperaturii la nivelul pielii

Daca trombul se formeaza intr-o vena de la nivelul membrului superior, simptomele sunt:

• Durere la nivelul gatului sau umarului
• Durere care iradiaza de la nivelul bratului la antebrat
• Umflatura la nivelul bratului sau mainii
• Roseata, paloare sau culoare vinetie a pielii, caldura locala
• Slabiciune musculara la nivelul mainii

Daca ai oricare dintre aceste manifestari, trebuie sa mergi cat mai curand posibil la medic.

Forme de tromboza venoasa profunda

Manifestarile clinice difera in functie de forma acuta sau cronica a trombozei venoase profunde.

Forma acuta:
In forma acuta pacientii prezinta simptome de intoarcere venoasa intarziata, inclusiv dureri intr-unul dintre membre, eritem si edeme cutanate. Examinarea clinica arata roseata, caldura si cresterea circumferintei gambei in comparatie cu membrul sanatos. Pacientii pot prezenta dilatatii superficiale ale venelor, care reprezinta un semn clar al obstructiei sistemului venos. Uneori pacientii cu tromboza venoasa profunda pot prezenta simptome de embolie pulmonara: dispnee, tuse, dureri toracice, soc si moarte subita.

Exista trei forme de tromboza venoasa profunda acuta:

• Phlegmasia alba dolens: picior umflat, dureros, tegumente palide, extremitati reci
• Phlegmasia cerulea dolens; picior umflat, dureros, tegumete vinete, fara puls in periferie
• Gangrena: apare la 4-8 zile de la debut si se limiteaza la nivelul degetelor de obicei cu risc ridicat de embolie pulmonara. Reprezinta o urgenta chirurgicala majora.

Forma cronica:
In forma cronica pacientii cu tromboza venoasa profunda avanseaza rapid catre sindromul posttrombotic, care se instaleaza in decurs de cateva luni pana la cativa ani de la debut si se insoteste de hipertensiune venoasa a membrului inferior, claudicatie venoasa, edeme, durere, decolorare tegumentara si ulceratii la nivelul tegumentului. Aceste manifestari apar la 35-75% dintre pacientii cu tromboza venoasa profunda netratati.

Pe termen lung forma cronica reprezinta o dizabilitate importanta, studiile recente sugerand faptul ca 90% dintre pacientii cu sindrom posttrombotic vor fi incapabili sa lucreze in decurs de 10 ani.

Trombembolism pulmonar (TEP)

Simptomele celor doua boli apar de obicei succesiv. Mai intai pacientul simte durere la nivelul unui membru, care este umflat si inrosit. Daca nu se prezinta la medic si nu primeste tratamentul corect pentru tromboza venoasa, in cateva ore sau zile cheagul se poate desprinde din vena in care s-a format si ajunge prin fluxul sanguin la nivelul plamanilor unde va bloca una dintre arterele pulmonare.

Alteori, pacientul poate avea trombembolism pulmonar fara sa aiba simptome de tromboza venoasa profunda (TVP). Este posibil sa afle ca are TVP cand este consultat la camera de garda pentru suspiciunea unui TEP.

Embolia pulmonara este o complicatie grava a trombozei venoase profunde care poate pune viata in pericol si necesita ingrijire de urgenta. Daca ai oricare dintre semnele si simptomele de mai jos, suna imediat la 112!

• Respiratie cu dificultate (dispnee) aparuta brusc, fara o cauza cunoscuta
• Respiratie rapida
• Durere (junghi) sau disconfort toracic, care se agraveaza la inspir profund sau tuse
• Tuse cu expectoratie cu sange (hemoptizie)
• Batai cardiace rapide sau neregulate (palpitatii)
• Tensiune arteriala scazuta (hipotensiune arteriala), ameteala sau lesin
• In cazurile severe, pierderea starii de constienta si deces

• Trombembolism pulmonar (TEP). Este cea mai grava complicatie, fiind amenintatoare de viata. Apare atunci cand un vas de sange (o artera) din plamani devine blocat de un cheag de sange care se deplaseaza catre plaman dintr-o alta parte a corpului, de obicei de la nivelul unei vene localizate in membrul inferior. Este important sa suni imediat la 112 daca ai simptome de TEP: dificultate in respiratie aparuta brusc, durerea toracica cand tragi aer in piept sau tusesti, respiratia rapida, puls rapid, ameteala sau lesin si tuse cu expectoratie cu sange (hemoptizie). Daca cheagul este mic, cu tratament adecvat, pacientul se poate recupera dupa un TEP. Cu toate acestea, ar putea persista unele leziuni la nivelul plamanilor. Insa in cazul unui trombembolism pulmonar masiv, cand cheagul este mare, acesta poate bloca complet artera si poate provoca decesul, daca pacientul nu primeste tratament medical de urgenta.
• Sindrom postflebitic. Se mai numeste si sindrom posttrombotic. 33-50% dintre persoanele care au avut TVP vor avea complicatii pe termen lung cauzate de leziunile pe care le produce cheagul la nivelul peretelui si valvelor venei afectate. Pacientii prezinta la nivelul membrului afectat durere si tumefactie si pot avea depigmentari maronii sau rosiatice ale pielii. In cazuri severe se produc ulceratii (rani). Simptomele pot sa nu apara pana la cativa ani de la episodul de TVP si se agraveaza gradual si se resimt mai puternic cand pacientul sta in picioare. In unele cazuri, simptomele pot fi atat de severe incat pot determina invaliditate. Este greu de tratat, optiunile incluzand utilizarea de ciorapi elastici de compresie. 
• Complicatii ale tratamentului. Sangerarea (hemoragia) este un efect advers periculos al medicamentelor anticoagulante (care „subtiaza” sangele). In cazul anumitor tipuri de anticoagulante, pentru monitorizarea terapiei este important sa faci periodic, pe toata durata cat iei aceste medicamente, o anumita analiza de sange.

La unii pacienti, trombembolismul venos poate deveni o boala cronica: aproximativ 30% dintre persoanele care au avut tromboza venoasa profunda sau trombembolism pulmonar au un risc crescut de a face un alt episod.

Exista si alte afectiuni care au semne si simptome similare cu cele ale TVP si TEP. De exemplu, traumatismul muscular, celulita (o infectie bacteriana a pielii) sau inflamatia venelor superficiale, care se afla imediat sub piele (tromboflebita superficiala), pot reproduce manifestarile trombozei venoase profunde. Infarctul miocardic acut si pneumonia se pot manifesta similar cu un trombembolism pulmonar. Prin urmare, pentru confirmarea diagnosticului si a gradului de extensie a TVP sau TEP sunt necesare investigatii speciale.

Tromboza venoasa profunda

Investigatiile se vor efectua in functie de riscul, scazut sau crescut, pe care medicul apreciaza ca il are pacientul, de a avea o tromboza venoasa profunda.

• Testele utilizate pentru a diagnostica sau exclude un cheag de sange venos sunt urmatoarele:
• D-dimeri. Este o analiza de sange care masoara concentratia de D-dimeri care rezulta in urma degradarii cheagului de sange. Aproape toti pacientii cu trombembolism sever au niveluri crescute de D-dimer. Pe de alta parte, un rezultat negativ exclude o tromboza venoasa profunda sau un trombembolism pulmonar in 90% dintre cazuri.
• Ecografie Doppler. Este testul imagistic standard pentru diagnosticarea TVP, avand o sensibilitate mare. Necesita un medic experimentat care sa poata sa observe inclusiv modificarile subtile. Este o investigatie neiradianta, neinvaziva si nedureroasa care poate fi repetata pe parcursul mai multor zile pentru a determina daca cheagul de sange a crescut sau daca a aparut unul nou.
• Venografia cu substanta de contrast. Este o investigatie imagistica in care se folosesc raze X. O substanta radio-opaca este injectata in sistemul venos. Prin radiografierea membrului inferior si a bazinului se pot vizualiza cu precizie trombii de la nivelul venelor coapsei si gambei. Testul este invaziv, fiind rar efectuat.

Angio-RM venos. Imagistica prin rezonanta magnetica este in special utila in diagnosticarea trombozei venoase de la nivelul pelvisului.

Trombembolism pulmonar

• CT toracic cu substanta de contrast. Este cea mai performanta metoda de diagnostic a emboliei pulmonare. Este un test imagistic, care presupune iradiere (foloseste raze X) si posibilele complicatii ale substantei de contrast (reactii alergice si afectarea rinichiului).
• Angiografia pulmonara. Este o investigatie de electie in trombembolismul pulmonar masiv. Este o procedura invaziva, de aceea este folosita doar la anumiti pacienti. Presupune introducerea unui cateter (tub flexibil) printr-o vena din regiunea inghinala, care este directionat catre vasele pulmonare. Prin acest cateter, se injecteaza o substanta de contrast care permite vizualizarea arterelor si a cheagului de sange. Daca acesta este prezent, in cadrul aceleiasi proceduri acesta poate fi extras sau dizolvat prin folosirea tromboliticelor.
• Angio-RM venos. Este o investigatie imagistica rezervata anumitor pacienti la care este contraindicat examenul CT, ca de exemplu femeile insarcinate sau pacientii la care folosirea substantei de contrast ar fi periculoasa.

Tratamentul difera in functie de gravitate. Se efectueaza in spital, pacientul ramanand internat pentru cateva zile.

Scopul tratamentului trombozei venoase profunde este triplu:

• Oprirea cresterii in dimensiuni a cheagului de sange
• Prevenirea ruperii cheagului de sange, care sa duca la o embolie pulmonara
• Reducerea riscului de a aparea, din nou, o tromboza venoasa profunda

Anticoagulante

Toti pacientii cu TVP sau TEP primesc tratament anticoagulant, care reduce capacitatea sangelui de a se coagula si limiteaza astfel cresterea in dimensiuni a cheagului deja format. Astfel, mecanismele proprii ale organismului de a degrada cheagul vor intra in actiune si vor „topi” lent cheagul. Exista mai multe optiuni de administrare a anticoagulantelor. In mod clasic, se incepe cu un preparat injectabil, iar ulterior se face trecerea catre un medicament cu administrare orala.

Tratamentul si monitorizarea initiala in spital dureaza cateva zile, insa anticoagularea trebuie continuata pe o durata mai lunga, de cel putin 3 luni. Ulterior, in functie de starea pacientului si de prezenta factorilor de risc, tratamentul anticoagulant poate fi prelungit 1 an de zile sau pe o perioada indefinita. Decizia este una complexa si este luata de catre medicul cardiolog impreuna cu pacientul. Termenul „indefinit” nu inseamna neaparat „pe viata”. Medicul va evalua periodic echilibrul dintre riscul trombembolic si riscul de sangerare, luand decizia optima a momentului intreruperii tratamentului anticoagulant. Daca tromboza venoasa a aparut ca urmare a unui factor specific, ca de exemplu o interventie chirurgicala, frecvent, tratamentul se mentine 3 luni de zile. Daca exista un factor de risc persistent (cancer, trombofilie), anticoagularea se poate mentine toata viata (sau indefinit).

Trombolitice

Daca trombul este masiv si pune in pericol viata pacientului se indica tratament trombolitic, care produce dizolvarea cheagului. Medicamentele trombolitice au un risc mai mare de a provoca sangerari comparativ cu anticoagulantele, de aceea sunt rezervate cazurilor severe.

Tratament chirurgical

Abordarea chirurgicala este ultima optiune care poate fi luata in considerare in tratamentul trombembolismului venos.

Filtru de vena cava

In situatiile in care pacientul nu poate urma un tratament bazat pe anticoagulante sau cand acesta nu functioneaza, medicul cardiolog va recomanda inserarea unui filtru de vena cava (o vena mare care aduce sangele inapoi catre inima) permanent, care va impiedica deplasarea cheagurilor de sange spre plamani. Cu toate ca este stopata trecerea embolilor de sange spre plamani, nu este oprita formarea cheagurilor.

Trombectomie / embolectomie

Rareori, se recomanda interventia chirurgicala denumita trombectomie sau embolectomie.

Trombectomia implica indepartarea unui tromb venos de mari dimensiuni la un pacient cu TVP. Pacientii au nevoie de acesta operatie daca au o forma foarte grava de TVP denumita flegmatia cerulea dolens, care nu raspunde la tratament. Daca nu este tratata corect, flegmatia cerulea dolens produce gangrena (moartea tesuturilor prin lipsa de sange si oxigen). Gangrena este grava si determina, frecvent, amputatie.

Embolectomia inseamna indepartarea unui blocaj de la nivelul arterei pulmonare si este recomandata la un pacient cu TEP masiv.

Tratament endovascular

Tratamentele interventionale endovasculare au fost utilizate in gestionarea tormbozei venoase profunde de mai multi ani si recent optiunile endovasculare au crescut in numar ca urmare a progreselor tehnice variate si a noilor dispozitive.

Ciorapi medicali elastici

Acesti ciorapi speciali sunt recomandati in scop preventiv deoarece reduc posibilitatea ca sangele sa stagneze si sa favorizeze formarea cheagurilor. De asemenea, reduc edemul si durerea care apar in urma trombozei venoase. Se poarta de la nivelul boltii plantare pana sub sau deasupra de genunchi. Sunt stransi la nivelul gleznei si devin usor mai largi catre genunchi. Aceasta face ca presiunea sa scada usor de la glezna catre genunchi, ceea ce previne stagnarea sangelui in venele de la picioare. Ciorapii se poarta in timpul zilei, cel putin 1-2 ani dupa ce se stabileste diagnosticul de TVP.

Terapii endovasculare interventionale moderne pentru tratamentul trombozei venoase profunde

Completand portofoliul de servicii medicale destinate terapiei trombozei venoase profunde, din septembrie 2021 Dr. Florin Bloj, Medic Specialist Radiologie-Imagistica Medicala cu supraspecializare in Radiologie Interventionala si Terapie Endovasculara, membru al Societatii Europene de Cardiologie si Radiologie Interventionala (CIRSE) efectueaza in Ponderas Academic Hospital o gama variata de tratamente endovasculare interventionale pentru tratamentul trombozei venoase profunde.

Terapiile endovasculare interventionale pentru tratamentul trombozei venoase profunde au potentialul de a preveni embolia pulmonara si sindromul posttrombotic. Limitarile celorlalte optiuni de tratament au incurajat progresul in tratamentul endovascular al trombozei venoase profunde. Exista un numar tot mai mare de dovezi stiintifice in sprijinul tratamentelor endovasculare.

Au fost raportate rate mult superioare de recanalizare utilizand metode terapeutice endovasculare, cum sunt:

• Tromboliza dirijata prin cateter
• Tromboliza farmaceutica dirijata prin cateter
• Trombectomia prin aspirare percutanata
• Filtrul de vena cava
• Dilatarea venoasa cu balon si implantarea de stent venos

Tromboliza dirijata prin cateter

Tromboliza dirijata prin cateter presupune livrarea unui medicament trombolitic (rtPa, Urokinaza) direct in tromb utilizand un cateter sau un dispozitiv asemanator unui cateter care este incorporat in tromb prin utilizarea ecografiei Doppler si ghidare fluoroscopica pana la nivelul segmentului venos afectat. Avantajele acestei tehnici sunt: este o interventie minim-invaziva, care determina disparitia propriu-zisa a trombului.

Tromboliza farmaceutica dirijata prin cateter

Tromboliza farmaceutica dirijata prin cateter presupune perfuzia unui agent chimic care dizolva trombul in interiorul trombului folosindu-se dispozitive mecanice de trombectomie pentru a imbunatati penetrarea medicamentului in tromb. Acest proces duce in scurt timp la macerarea trombului care ulterior este aspirat si extras. Practic, aceste dispozitive permit penetrarea mai rapida a agentului trombolitic in tromb, accelerand tromboliza cu succes si imbunatatind siguranta prin reducerea dozei de medicament si a timpului de expunere.

Trombectomia mecanica percutana

Trombectomia mecanica percutana se refera la utilizarea dispozitivelor mecanice prin intermediul unui cateter dirijat pana la nivelul trombului pentru indepartarea acestuia prin fragmentare, macerare si/sau aspiratie, fara administrarea unui medicament trombolitic. Aceste metode sunt in general rezervate pacientilor cu risc grav de sangerare si/sau care au alte contraindicatii pentru terapia trombolitica.

Trombectomia prin aspirare percutanata

Tehnica trombectomiei prin aspirare percutanata se realizeaza folosind o seringa pentru aspirarea trombului din vena printr-un cateter sau o teaca. Este tehnica cea mai frecvent utilizata ca tehnica endovasculara adjuvanta.

Urmatoarele masuri pot ajuta la preventia formarii cheagurilor de sange la nivelul venelor profunde:

Evita sa stai nemiscat o perioada > 1-2 ore

• Daca ai fost operat sau a trebuit sa stai la pat din diverse motive, incerca sa te misti cat mai curand posibil, de indata ce medicul recomanda asta.
• Daca stai in sezut pentru o perioada  de timp, nu sta cu picioarele incrucisate.  
• Daca calatoresti cu masina pe o distanta lunga, opreste-te la fiecare ora si fa cativa pasi.
• Daca zbori, cu atat mai mult in cazul zborurilor > 4 ore, incearca sa mergi pe interval la fiecare 1-2 ore. Daca nu poti face asta, fa exercitii la nivelul membrelor inferioare: ridica si coboara calcaiele, mentinand degetele de la picioare pe podea; ridica si coboara degetele de la picioare pastrand calcaiele pe podea; contracta si relaxeaza muschii gambei
• Cand calatoresti, poarta sosete si haine largi, confortabile. Hidrateaza-te bine si evita sa bei alcool inainte si in timpul calatoriei.

Nu mai fuma!

Fa regulat o activitate fizica si mentine greutatea in limitele normale.

Ia medicamentele anticoagulante asa cum ti-a recomandat medicul si revino la controale medicale conform programarii.

Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Editor si Dr. Florin Bloj, Medic Specialist Radiologie-Imagistica Medicala, competenta in Radiologie Interventionala, Ponderas Academic Hospital

Surse de informatie:

Trombembolismul pulmonar www.cardioportal.ro
Tromboza venoasa www.cardioportal.ro
What is Venous Thromboembolism? www.cdc.gov
Everything You Want to Know About Deep Vein Thrombosis (DVT) www.healthline.com
World Thrombosis Day www.worldthrombosisday.org