Chirurgia video-asistata si chirurgia robotica – abordari moderne minim invazive in tratamentul chirugical al cancerului pulmonar

Carcinomul pulmonar este principala cauza de deces determinat de cancer la nivel mondial. Principalul factor de risc implicat in etiologia cancerului pulmonar este fumatul. Tusea, disconfortul respirator sau durerea toracica, scaderea in greutate, uneori hemoptizia (tuse cu sange) se numara printre simptomele intalnite mai frecvent; cu toate acestea, multi pacienti pot ajunge in stadiul metastatic al bolii fara sa prezinte simptome clinice.

Diagnosticul se pune cu ajutorul investigatiilor imagistice (radiografie toracica, tomografie computerizata - CT), iar confirmarea se obtine cu ajutorul biopsiei. In funcție de stadiul bolii, tratamentul poate include interventie chirurgicala, chimioterapie, radioterapie, imunoterapie sau metode care combina aceste tipuri de tratament.

Cauzele cancerului pulmonar

Fumatul.
Cea mai importanta cauza a cancerului pulmonar, este fumatul. Riscul de a dezvolta cancer pulmonar variaza cu varsta de la care s-a inceput fumatul, perioada de timp in care s-a fumat (durata fumatului) si numarul de tigari fumate (intensitatea fumatului) si difera in functie de varsta. Riscul va creste daca pe langa fumat intervin si alti factori de risc precum poluarea (domiciliul in orasele mari), fumatul pasiv, sau expunerea la alte substante (fum, azbest, radon, nichel). Din ce in ce mai mult se utilizeaza tigarile electronice, ca metoda de a inlocui clasicele tigari, desi deocamdata nu s-a determinat riscul de a dezvolta un cancer pulmonar dupa utilizarea acestor dispositive, primele studii care au aparut arata ca pot determina fibroza pulmonara, care uneori poate avea consecinte asemanatoare cancerului. De asemenea, se considera ca afectiunile care pot da cicatrici pulmonare (de exemplu, tuberculoza, infectiile pulmonare repetate) expun la un risc mai mare de cancer.

Factorii genetici.
Celulele epiteliale respiratorii necesita o perioada mai lunga in care sa fie expuse factorilor de risc iar acesta sa produca mutatii genetice inainte de a se transforma malign. S-a observat ca pot sa existe diferite mutatii genetice la pacientii cu neoplasm pulmonar: mutatii ale genelor care stimuleaza cresterea celulara, mutatii care inhiba genele subpresoare tumorale.

Forme de cancer pulmonar

Cancerul pulmonar poate fi clasificat in doua categorii mari:

  • Cancer pulmonar cu celule mici (SCLC-Small Cell Lung Carcinoma)
  • Cancer pulmonar fara celule mici (NSCLC-Non Small Cell Lung Carcinoma)

Cancerul cu celule mici este o forma de cancer extrem de agresiva, cu un ritm de crestere rapid, care apare mai ales la fumatori. Ajunge adesea sa fie diagnosticat in stadii tardive.

Cancerul pulmonar fara celule mici (non microcelular) are mai multe forme si evolutia sa depinde de tipul histologic (adenocarcinom, cancer cu celule scuamoase, cancer cu celule mari). Adenocarcinomul se asociaza frecvent cu existenta mutatiilor genetice care determina crestere celulara.

Semne si simptome ale cancerului pulmonar

Din 100 de pacienti, 25 nu prezinta simptome si ajung sa fie diagnosticati din intamplare prin investigatii imagistice realizate cu alt scop.

In multe situatii, simptomele pot sa apara doar cand tumora creste ca dimensiuni sau determina mestastaze.

Progresia tumorii poate sa determine tuse, dificultati la respiratie (dispnee), dureri toracice vagi sau uneori localizate. Mai rar poate sa apara hemoptizie; in mod exceptional pot apare situatii cand tumora erodeaza o artera si poate determina hemoptizie masiva si deces.

Progresia tumorii la nivel regional, prinderea ganglionilor limfatici, poate sa determine durere toracica, dificultati in respiratie, raguseala. Poate sa apara sindromul de vena cava superioara datorita compresiei fluxului sangvin sau invaziei venei cave: dispnee, durere de cap, edem facial si al bratelor (acumularea de lichid in aceste zone cu umflarea lor). Daca tumora este localizata la varful plamanului, extinderea sa poate determina durere la nivelul omoplatului (sindrom Pancoast-Tobias) si afectarea ochiului pe aceeasi parte cu tumora, cu ptoza, mioza si enoftalmie (sindrom Claude Bernard Horner).

Cancerul pulmonar poate sa dea metastaze de ficat, creier, oase, glande suprarenale. Afectarea ficatului poate sa determine senzatie de greata, satietate. Afectarea cerebrala determina modificari ale comportamentului, convulsii, pareza. Afectarea osoasa poate se determine dureri intense si fracturi.

Sindroamele paraneoplazice sunt semne si simptome care pot sa apara datorita secretiilor celulelor tumorale sau afectarii unor anumite organe, sau nervi, sau vase. Printre sindroamele paraneoplazice intalnite mai frecvent la pacienții care au cancer pulmonar: hipercalcemie, sindromul hipersecretiei de hormon antidiuretic, hipercoagulabilitate sangina cu tromboflebite superficiale migratorii (sindromul Trousseau), osteoartropatie pulmonara hipertrofica cu hipocratism digital, neuropatii, anemie.

Printre simptomele generale care ar putea sa fie determinate de cancerul pulmonar se numara scaderea poftei de mancare, scadere ponderala, oboseala, febra.

Screeningul  cancerului pulmonar

Deoarece tratamentul cancerului pulmonar are o eficienta mai mare atunci cand cancerul se afla in stadii precoce, exista voci medicale care recomanda screeningul cancerului pulmonar la persoanele aflate la risc de a dezvolta un cancer pulmonar.

Exista mai multe dovezi conform carora tratamentul chirurgical care rezeca tumora este asociat cu o sansa ridicata de supravietuire, aproximativ 7 din 10 pacienti depistati in stadiul 1 supravietuind la 5 ani. Chiar daca nu s-au luat decizii comune la nivel european, pe baza evidentelor existente se considera ca persoanele la risc (fumatori care au afectiuni pulmonare cicatriciale prezente, care au cancere in famile) ar trebui sa beneficieze de screening prin examen CT cu doze mici. In Statele Unite recomandarile Serviciilor Preventive (US Preventive Task Force) sunt pentru screeningul anual utilizand examen CT cu doze scazute la persoane cu varsta cuprinsa intre 55 si 80 de ani, care au un istoric de 30 de pachete de tigari pe an.

In prezent, se realizeaza diferite studii care sa evidentieze daca s-ar putea utiliza ca metode de screening anumite analize genetice (care sa identifice anumiti markeri genetici) si determinarea in aerul expirat a unor compusi organici volatili precum alcani, benzen.

Diagnosticul cancerului pulmonar

In primul rand se va face o evaluare clinica (examen fizic si istoric personal fiziologic si pathologic), analize de sange, teste pentru masurarea functiei pulmonare, radiografie pulmonara, CT, examen citologic din lichid pleural, bronhoscopie cu biopsie. Investigatiile au ca scop atat stabilirea corecta a diagnosticului cat si stabilirea stadializarii, astfel incat tratamentul sa fie adecvat tipului si stadiului de cancer.

Radiografia toracica este adesea testul imagistic indicat intr-o prima etapa. Pe radiografie se pot observa diferite anomalii, cum ar fi o masa tumorala unica sau mase multifocale sau un nodul pulmonar solitar, un hil pulmonar marit, mediastin largit, ingustari traheobronsice (ale cailor aeriene), leziuni cavitare sau ingrosari pleurale. Aceste imagini pot sa fie sugestive, dar nu pot stabili diagnosticul de cancerul pulmonar. Sunt necesare investigatii CT si confirmare citopatologica a diagnosticului.

Dr. Stefan Gigea, medic specialist Pneumologie, Ponderas Academic Hospital, atrage atentia ca “singura metoda prin care se poate pune cu certitudine diagnosticul de cancer pulmonar este diagnosticul citopatologic, celelalte fiind doar metode premergatoare stabilirii metodei prin care se poate obtine o biopsie. Medicul urmareste si stabileste ca leziunile observate imagistic sunt sugestive pentru o tumora, dar niciodata nu se poate preciza diagnosticul de cancer fara rezultat clar al examenului histopatologic”.

Examenul CT poate sa evidentieze leziuni mici care nu ar putea fi identificate doar cu radiografia toracica. In plus imaginile CT pot sa fie inalt sugestive pentru cancer pulmonar, putand ajuta in stabilirea stadializarii. La pacientii care au dureri de cap se recomanda tomografie cerebrala. In vederea pregatirii interventiei chirurgicale pe langa CT toracic este nevoie sa se efectueze si examen CT de abdomen superior – pentru a putea identifica eventualele metastaze la un pacient cu tumora pulmonara se recomanda efectuarea de CT cap-torace-abdomen. De asemenea, se poate efectua PET-CT – o metoda care identifica clar zonele cu celule tumorale active metabolic si precizeaza unde se gasesc metastazele provenite de la tumora principala.

In plus, in functie de simptomatologie pot sa fie indicate si alte investigatii:

  • Examen RMN de torace poate sa fie indicat deoarece permite observarea mai exacta a gradului de invazie a tumorii la structurile anatomice adiacente – perete toracic, diafragm, mediastin. Examenul RMN cerebral poate sa fie indicat la pacientii care au cefalee pentru a investiga daca exista eventuale metastaze cerebrale.
  • Examen citologic al sputei sau lichidului pleural. Aceasta examinare este una dintre cele mai putin invazive tehnici care pot sa fie utilizate pentru stabilirea cu precizie a diagnosticului. Daca la examinarea citologica a sputei sau a lichidului pleural se pun in evidenta celule maligne acest fapt creste probabilitatea diagnosticului, fara insa a putea stabili clar tipul de cancer.
  • Biopsia pleurala cu citologia aspiratului pleural poate sa fie indicata atunci cand este prezent lichid pleural si ingrosari ale pleurei.
  • Bronhoscopia este procedura utilizata cel mai des pentru diagnosticarea cancerului pulmonar, fiind utila pentru stadializarea cancerului. Bronhoscopia permite efectuarea diagnosticului anatomopatologic deoarece prin aspirare bronica, periaj bronsic sau biopsie se pot preleva probe pentru examinare citologica. este importanta pentru diagnostic si stadializare.
  • In timpul biopsiei se poate efectua ecobronhoscopie cu punctie fin aspirativa (EBUS-TBNA = EndoBronchial Ultrasonography with Lympnode Aspiration) – aspiratia ganglionara cu ac fin, in cazul in care tumora e greu de abordat, dar exista ganglioni mariti sugestivi de metastaze ganglionare.
  • Mediastinoscopia este testul standard pentru evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali, dar este o procedura de risc mai mare, care este de obicei folosita inainte de chirurgia toracica pentru a confirma sau exclude prezenta tumorii in ganglionii limfatici mediastinali mariti. Totusi nu permite investigarea tuturor statiilor ganglionare.
  • Biopsia pulmonara deschisa, efectuata prin toracotomie deschisa sau VATS (chirurgie toracica video-asistata), este indicata atunci cand metodele mai putin invazive nu ofera un diagnostic la pacienții ale caror caracteristici clinice si caracteristici radiografice sugereaza cu tarie ca tumora este rezecabila. Uneori se poate realiza excizia intregii tumori, daca nu prezinta o invazie locala prea mare. O biopsie de baza este de preferat unei biopsii cu ac fin, deoarece acesta din urma poate sa preia prea putin tesut pentru studii genetice precise.

Stadializarea cancerului pulmonar

Stadializarea TNM se foloseste pentru clasificarea cancerului pulmonar, lunadu-se in considerare trei factori principali: dimensiunea si localizarea tumorii (T), gradul de invadare a nodulilor limfatici (N) si aparitia metastazelor (M). Clasificarea TNM utilizeaza cifre romane de la o la IV si litere asociate stadiului de dezvoltar tumorala. Cu cat este mai mic stadiul, cu atat cancerul este mai putin avansat.

Tratamentul cancerului pulmonar

Principalele forme de tratament utilizate sunt:

  • Interventia chirurgicala
  • Chimioterapia
  • Radioterapia
  • Imunoterapia si terapia tintita

Tratamentul cancerului pulmonar variaza in functie de forma cancerului (tipul de celule implicate – cu celule mici sau fara celule mici), de marimea si pozitionarea tumorilor, de stadiul bolii si de starea generala de sanatate. Multi factori care tin mai degraba de pacient si mai putin de tumora determina alegerea tratamentului optim, de exemplu starea generala fizica a pacientului stabilita cu ajutorul unor scale de evaluare sau existenta altor afectiuni in acelasi timp (comorbiditati). Practic, tratamentul cancerului pulmonar trebuie sa fie individualizat, urmand a fi stabilit in urma efectuarii examenelor clinice si paraclinice. Pacientii trebuie sa treaca prin o evaluare complexa inainte de interventia chirurgicala incluzand stabilirea tipului de celule implicate. Evaluarea trebuie sa se faca de o echipa multidisciplinara care sa fie formata cel putin din medic radiolog - radiologie interventionala, medic chirurgie toracica, medic pneumolog, medic oncolog.

De exemplu, pacientii pentru care pe baza factorilor de risc si a imaginilor obtinute la ivestigatiile imagistice se stabileste stadiul I sau II, nu este necesar sa efectueze o biopsie inainte de interventia chirurgicala, deoarece poate sa aduca o amanare a interventie si are riscuri asociate. In astfel de situatii se efectueaza biopsia in momentul interventiei chirurgicale. De asemenea, daca se stabileste posibilitatea unei interventii chirurgicale, este indicat ca biopsia sa se realizeze in cursul aceleiasi interventii si nu inainte pentru a nu prelungi perioada de asteptare si pentru minimizarea riscurilor.

Radioterapia

Radioterapia utilizeaza raze X pentru a distruge celulele canceroase. In situatia persoanelor care au o stare de sanatate precara, care nu permite efectuarea unei interventii chirurgicale se poate utiliza aceasta metoda de tratament.

Pentru tumori de dimensiuni mici se poate utiliza o tehnica speciala numita radioterapie stereotactica. Radioterapia poate fi utilizata si pentru a controla simptomele daca acestea se agraveaza (durere, hemoptizie) si pentru a incetini inaintarea cancerului, atunci cand nu se poate incerca un tratament care sa indeparteze tumora. Uneori se indica realizarea unei iradieri craniene profilactice, deoarece cancerul pulmonar cu celule mici poate da metastaze cerebrale (la creier).

Ca efecte secundare ale radioterapiei se numara aparitia durerilor toracice, tuse persistenta, dificultati la inghitit, inrosirea pielii, pierderea parului in zona pieptului.

Ablatia cu radiofrecventa

Se utilizeaza unde radio pentru a distruge celulele tumorale. Este utilizata pentru tratamentul cancerelor fara celule mici aflat in stadii incipiente.

Chimioterapia

Tratamentul chimioterapic utilizeaza substante puternice care distrug celulele tumorale. Chimioterapia poate sa fie recomandata:

  • inainte de interventia chirurgicala pentru a reduce marimea tumorii si a creste sansele unei interventii chirugicale care sa indeparteze tumora
  • dupa operatie pentru a preveni recaderile
  • pentru a diminua simptomele si a incetini raspandirea cancerului, atunci cand nu este posibila vindecarea
  • in asociere cu radioterapia

Chimioterapia se realizeaza in mod uzual in cicluri. Un ciclu presupune administrarea de medicamente cateva zile, urmat de o perioada de pauza de aproximativ doua saptamani pentru ca medicamentele sa actioneze, iar organismul sa se recupereze. Uneori administrarea medicamentelor se realizeza intravenos, alteori se administreaza oral.

Efecte adverse ale chimioterapiei: oboseala, stare de rau, greata, ulceratii la nivelul gurii, pierderea parului. Efectele secundare nu sunt permanente, vor trece gradual dupa finalizarea tratamentului.

Imunoterapia si terapia tintita

Introducerea in tratamentul cancerului pulmonar a terapiilor tintite a imbunatatit semnificativ supravietuirea globala a unui grup de pacienti care prezentau tumori cu anumite alterari genetice. Terapia tintita urmareste sa inhibe respectivele mutatii, astfel incat tumora sa se diminueze. Ramaneau totusi procente importante de pacienti cunoscuti cu tumori non microcelulare sau microcelulare ale caror alterari moleculare nu corespundeau criteriilor de incadrare in terapiile tintite.

Imunoterapia nu ataca direct celulele tumorale ci stimuleaza sistemul imunitar al organismului pentru a lupta cu celulele canceroase si a le elimina. Terapiile imunologice par sa fie un pas important in tratamentul cancerului pulmonar.

Imunoterapia insumeaza o gama larga de produse care actioneaza prin distrugerea imunomediata a celulelor tumorale. Spre deosebire de cealalta medicatie utilizata anterior, aceasta stimuleaza raspunsul imun al organismului pacientului impotriva celulelor canceroase, cum este cazul vaccinurilor terapeutice, imunomodulatorilor, terapiilor autologe celulare, anticorpilor monoclonali directionati impotriva semnalelor inhibitorului punctului de control pe celulele T activate sau celulele canceroase.

Dr. Dana Ples, medic primar Oncologie medicala la Ponderas Academic Hospital, explica valoarea unor markeri ca indicatori pentru tratamentul imunoterapic: „Deocamdata nu exista un consens asupra unor biomarkeri cu valoare predictiva pozitiva sau negativa pentru imunoterapie. Desi imperfect, PD-L1 este cel mau utilizat biomarker. In general, se poate afirma ca exista o corelatie intre nivelul expresiei sale si eficacitatea inhibitorilor punctelor de control imun de tip anti PD1/antiPDL1, evidenta pentru monoterapie, nu insa si pentru combinatiile agentilor anti PD1/PDL1 cu chimioterapia sau o alta imunoterapie.

Imunoterapia cu inhibitorii punctelor de control imun (anti-CTLA 4, anti PD1, anti PDL 1) poate duce, prin activarea limfocitelor T, la un spectru unic de toxicitati de natura imunitara. Blocarea punctelor de control imun poate afecta orice organ sau tesut si poate duce la efecte adverse autoimune.

Si acest tip de tratament este eficient doar in cazul unora dintre pacienti datorita faptului ca sistemul imun poate recunoaste doar celule neoplazice care au animite mutatii genetice. Persoanele cu mutatii EGFR sau ALK nu raspund pozitiv la imunoterapie.

Interventia chirurgicala

Tratamentul chirurgical al cancerului pulmonar non-microcelular (NSCLC) implica, in prima instanta, o evaluare ampla. Sunt efectuate preoperator toate investigatiile necesare pentru a ne putea orienta catre tipul de interventie chirurgicala necesar si pentru a ne asigura ca interventia aleasa se va desfasura in cele mai bune conditii, indiferent de varsta pacientului sau comorbiditatile asociate.

Inainte de efectuarea operatiei se fac analize care determina statusul biologic, gradul de afectare a functiei pulmonare, renale, hepatice si cardiace. Interventia chirurgicala se face numai daca pacienții se regasesc in limitele de siguranta si daca se stabileste ca vor ramane cu o rezerva pulmonara adecvata dupa rezectia pulmonara. Consultatiile interdisciplinare sunt extrem de necesare echipei medicale care trateaza pacientul si sunt efectuate in beneficiul acestuia.

Tratamentul cancerului pulmonar este unul multimodal, si pentru a creste la maximum sansele de supravietuire, chirurgia, chiar si cea cu scop curativ, este doar o parte a intregului tratament.

In stadiile incipiente ale bolii (stadiile I si II), se incepe cu tratamentul chirurgical, urmat de cel oncologic.

In stadiile avansate, dar care permit rezectia leziunii (stadiul IIIA), ordinea, demonstrata a avea cel mai mare beneficiu pentru pacient, este tratament oncologic initial, urmat de tratamentul chirurgical si un nou tratament oncologic.

Interventia chirurgicala poate fi luata in considerare si la unii pacienti cu tumori aflate in stadiul IIIB, insa rata de supravietuire la 5 ani este de aproximativ 5%, astfel incat decizia trebuie foarte bine cantarita, in echipa multidiscipliara, pentru a ne asigura ca rezectia, cu toate riscurile si complicatiile asociate, este in beneficiul global al pacientului.

Rezectia pulmonara cu scop curativ a cancerului aflat in stadiul IV este contraindicata. Pentru acesti pacienti tratamentul chirugical are scop paliativ si vizeaza imbunatatirea calitatii vietii si ameliorarea simptomatologiei. De exemplu pentru tratamentul revarsarilor lichidiene pleurale (apa la plamani), pentru tratamentul durerilor intense, greu de controlat medicamentos, pentru oprirea unei hemoragii importante, etc.
Tipuri de rezectii pulmonare

Rezectiile pulmonare pot fi impartite in rezectii anatomice si rezectii non-anatomice. Pentru a fi asigurata excizia in limite de siguranta oncologica, cand vine vorba de cancerul pulmonar, rezectiile pulmonare indicate sunt cele anatomice: segmentotomia pulmonara, lobectomia pulmonara sau pneumonectomia.

Segmentotomia pulmonara indeparteaza tumora impreuna cu un singur segment pulmonar. Aceasta metoda de tratament poate fi utilizata atunci cand se considera ca este vorba de un cancer in stadiu incipient, care nu s-a extins mai mult, la alt segment pulmonar. Avantajul segmentectomiei este dat de pastrarea pe loc a cat mai mult tesut pulmonar sanatos. In cazul segmentelor invadate tumoral concomitent rezectia se poate extinde, excizandu-se segmentele afectate.

Lobectomia pulmonara este cea mai frecventa rezectie pulmonara oncologica si presupune indepartarea unui intreg lob al unui plaman. Este efectuata atunci cand tumora are dimensiuni mai mari si este limitata la un singur lob. La nivelul plamanului drept, unde exista trei lobi pulmonari, daca tumora invadeaza doi lobi invecinati, poate fi efectuata o rezectie in bloc. Aceasta poarta numele de bilobectomie pulmonara, si poate fi superioara sau inferioara.

Pneumonectomia este cea mai mare rezectie pulmonara si presupune indepartarea unui intreg plaman. Aceasta abordare poate fi utilizata atunci cand tumora invadeaza toti lobii plamanului (doi pe stanga si trei pe dreapta), sau daca tumora invadeaza elementele anatomice ale hilului pulmonar (artera pulmonara, venele pulmonare si bronsia primitiva). Daca elementele anatomice ale hilului pulmonar sunt invadate, acestea vor fi rezecate, in tesut sanatos, “de la radacina”, rezectie ce va face ca intreg plamanul sa devina nefunctional.

Resectia non anatomica. In situatiile in care rezerva pulmonara a pacientului nu este suficienta, sau starea generala este prea alterata pentru a permite una din rezectiile pulmonare de mai sus, poate fi luata in considerare si rezectia non anatomica (rezectia atipica) in tratamentul chirurgical al cancerului pulmonar non-microcelular. Aceasta nu respecta planurile de organizare ale plamanului si indeparteaza o portiune cat mai mica de tesut pulmonar sanatos, impreuna cu tumora. Desi pare avantajoasa, metoda trebuie aleasa doar in cazuri selectionate, deoarece prognosticul postoperator este demonstrat a fi inferior fata de cel dat de rezectiile anatomice. Un studiu realizat in anul 2018 si publicat in The Annals of Thoracic Surgery a evidentiat ca pacientii aflati in stadii incipiente ale bolii au o durata mai mare de supravieturie dupa lobectomie, in comparatie cu alte metode de tratament.

Impactul rezectiei asupra functiei pulmonare

Multi pacienti isi pun intrebarea ce se intampla cu plamanul restant post operator, in cazul lobectomiei, si daca mai pot sa respire bine dupa ce a fost indepartat un lob sau un intreg plaman. Trebuie retinut faptul ca plamanul nu se regenereaza si portiunea rezecata nu va fi inlocuita de o alta noua. Spatiul ramas dupa rezectie va fi ocupat de plamanul restant, deoarece acesta, in mod normal, este suficient de elastic cat sa permita ocuparea intregii cavitati pleurale. De multe ori, la radiografia de control, plamanul este atat de bine expansionat incat pare ca nu a fost efectuata nicio rezectie.

In cazul pneumonectomiei lucrurile sunt mai complexe. Fiind extras intregul plaman, initial cavitatea pleurala ramane goala. In urmatoarea perioada pleura de pe interiorul peretelui toracic va secreta mai mult lichid pleural decat in mod normal si cavitatea va fi umpluta cu acesta. Ulterior lichidul se transforma intr-un tesut fibros si totul devine solid. Toracele se va deforma datorita unei “contractari” a cavitatii pleurale respective, cu modificari ale coloanei vertebrale si micsorarea spatiilor intercostale de partea afectata.

In ceea ce priveste respiratia, cu cat mai mult parenchim pulmonar sanatos este indepartat, cu atat mai grea va fi aceasta. Cu toate astea organismul are nenumarate mijloace de adaptare si in scurt timp, pacientii cu evolutie normala postoperator vor simti ca respira foarte bine, chiar si in cazul pneumonectomiei.

Totusi, acest lucru depinde si de comorbiditatile asociate si de cat de afectat este celalalt plaman. Daca inainte de interventie existau simptome precum greutate in respiratie (dispnee) exista posibilitatea ca aceste simptome sa continue si dupa operatie.
Sanse de supravietuire dupa interventia chirurgicala

Metodele chirurgicale care urmaresc indepartarea tumorii cresc sansele de supravietuire la 5 ani catre 55 - 70% dintre pacienții care au cancer pulmonar stadiul I si la pentru 35 - 55% dintre pacienții care au cancer pulmonar in stadiul II. Rezultatele tind sa fie mai bune atunci cand cand rezecția chirurgicala este facuta in centre medicale care au experienta in abordarea chirurgicala a cancerului. In plus utilizarea tehnicilor chirugicale minim invazive vin cu mai multe plusuri, mai ales la un pacient fragil, asa cum ar putea fi un pacient care sufera de cancer pulmonar.

Avantajele utilizarii metodelor chirurgicale minim invazive in tratamentul cancerului pulmonar

Daca in mod clasic, pentru efectuarea unei rezectii pulmonare este nevoie de toracotomie, cu efectuarea unei incizii de dimensiuni mari, cu departarea coastelor astfel incat medicul chirurg sa poata avea acces larg la plaman si la hilul pulmonar, prin abordarea tehnicilor chirurgicale toracice video-asistat (VATS) aceeasi interventie se poate realiza toracoscopic, prin una, doua, sau trei incizii de dimensiuni foarte mici, fara a fi necesar sa se departeze coastele. Prin urmare, cu un minim de invazivitate. Din aceasta minima invazivitate rezulta o serie intreaga de avantaje pentru pacient:

  • Reducerea complicatiilor intra si postoperatorii, atat datorita traumatismului mult mai mic asupra peretelui toracic cat si datorita utilizarii instrumentarului toracoscopic de disectie electrica sau cu ultrasunete si sigilarea elementelor anatomice cu endostaplere mecanice, special concepute pentru aceste interventii.
  • Reducerea importanta a durerii post-operator, in comparatie cu interventia clasica, datorata, in mod evident, traumatismului redus. In toracotomia clasica (operatia deschisa) aproximativ 50-70 din 100 de pacienti spun ca au dureri mari si la 2 luni post-operator, iar 40 din 100 de pacienti acuza durere greu de suportat la un an dupa interventia chirurgicala, o parte din acestia ramanand cu dureri cronice intreaga viata. Cand aceleasi interventii chirurgicale sunt efectuate minim invaziv durerile post-operator sunt mult reduse ca intensitate, usor de controlat cu medicamente uzuale si au o durata mult mai mica, de multe ori disparand in doua, trei saptamani.
  • Scaderea duratei drenajului pleural. Drenajul pleural este un rau necesar postoperator. Se face cu tuburi de dren de diferite grosimi, care asigura o comunicare terapeutica si de control intre cavitatea toracica si exterior. Aceste tuburi pot da uneori dureri mai mari decat toracotomia. Pentru o lobectomie pulmonara operata clasic se folosesc doua astfel de tuburi, care sunt mentinute in medie 4-5 zile. In lobectomiile efectuate video-asistat se foloseste un singur tub de dren, care este mentinut doar 24-48h.
  • Scaderea duratei de spitalizare se datoreaza durerilor reduse ca intensitate, drenajului pleural suprimat rapid si recuperarii rapide imediat postoperator. Pacientii au in Ponderas Academic Hospital o medie de spitalizare de doar 3 zile pentru o lobectomie pulmonara.
  • Recuperarea rapida. Pacientii isi recapata tonusul si mobilitatea si revin in activitate mult mai repede, datorita tuturor avantajelor de mai sus.
  • Reducerea morbiditatii perioperatorii. Studiile mentioneaza ca utilizarea tehnicilor chirurgicale video asistate au dus la imbunatatirea semnificativa a morbiditatii peri-operatorii. Daca la momentul in care s-au introdus aceste tehnici ca modalitate de tratament in cancerul pulmonar au existat ingrijorari legate de faptul ca rezultatele, masurate in rate de supravietuire, ar fi inferioare comparativ cu rezultatele interventiilor clasice, aceste temeri s-au dovedit a fi neintemeiate. Rezultatele studiilor efectuate recent confirma, pentru pacientii operati minim invaziv, nu doar rezultatele mai bune imediat postoperator, cu o calitate a vietii mult mai buna a pacientului, ci si imbunatatirea rezultatelor din punct de vedere al supravieturii.

In Ponderas Academic Hospital se poate interveni cu rapiditate si siguranta in tratamentul cancerului pulmonar, fie prin abord clasic, fie prin abord mixt sau folosind tehnici minim invazive: chirurgia video asistata (VATS) sau chirurgia robotica (RATS). Echipa multidisciplinara este pregatita sa intervina, abordand cazurile individual si oferind solutii personalizate fiecarui pacient.

Dr. Felix Dobritoiu, medic specialist Chirurgie toracica, Ponderas Academic Hospital afirma: “Chirurgia toracica video-asistata nu este altceva decat chirurgia toracica ce a evoluat odata cu tehnologia. Nu este o chirurgie diferita, noua, ci este aceeasi chirurgie, diferit abordata. Aceleasi interventii chirurgicale simple sau complexe, pentru aceleasi patologii, pot fi abordate in mod clasic, video-asistat sau mixt. Noi alegem sa le abordam minim invaziv. Este foarte adevarat ca nu toate cazurile pot fi operate minim invaziv, si nici nu trebuie operate toate minim invaziv. Dar atunci cand este posibil este mare pacat sa nu o facem. Pentru ca evolutia acestor pacienti in post-operator este minunata. Sa vezi un pacient plecand acasa cu minime dureri in ziua doi sau trei postoperator dupa o lobectomie pulmonara, sau dupa o rezectie de tumora mediastinala, iti ofera o mare satisfactie si tie ca medic.Tehnicile chirurgicale video-asistate s-au dezvoltat rapid in ultimii ani si continua sa se dezvolte la fel de rapid. Instrumentele utilizate sunt din ce in ce mai fine, mai complexe si mai adaptate nevoilor chirurgicale. Odata cu dezvoltarea acestor tehnici avansate in tratamentul cancerului pulmonar, indicatiile interventiilor chirugicale au inceput sa se extinda si pentru stadiile avansate ale bolii, astfel incat putem sa operam minim invaziv cazuri foarte complexe”.

In timpul sau in afara pandemiei actuale, cancerul pulmonar ramane un inamic redutabil, ce nu poate fi ignorat, cu o frecventa in crestere pe masura ce se inmultesc factorii de risc (mai ales fumatul si poluarea). Insa o veste buna o constituie evolutia tehnologiilor de detectie, abordare si tratament al acestei afectiuni.

Acum au sanse pacienti care inainte puteau beneficia doar de paliatie. Putand aborda minim invaziv o tumora, se schimba si rata de obtinere a unui rezultat histopatologic mai sigur si rapid, iar in unele cazuri se poate interveni mult mai rapid si la pacientii cu multiple comorbiditati.

Ramane de baza echipa multidisciplinara, pentru a putea aborda problema din toate punctele de vedere si cat mai rapid, comunicarea intre medici ajungand in zilele noastre sa constituie din ce in ce mai des o abordare corecta la din ce in ce mai multi pacienti; tratam omul si nu boala, de aceea nu mai putem privi pacientul doar dintr-un singur punct de vedere.

Consultanti:
Dr. Dana Ples, medic primar Oncologie medicala, Ponderas Academic Hospital
Dr. Stefan Gigea, medic specialist Pneumologie, Ponderas Academic Hospital
Dr. Felix Dobritoiu, medic specialist Chirurgie toracica, Ponderas Academic Hospital

Surse:
European position statement on lung cancer screening The Lancet. Oncology, ISSN: 1474-5488, Vol: 18, Issue: 12, Page: e754-e766
Survival After Stereotactic Body Radiation Therapy for Clinically Diagnosed or Biopsy-Proven Early-Stage NSCLC: A Systematic Review and Meta-Analysis IJsseldijk MA, Shoni M, Siegert C, et al. J Thorac Oncol. 2019;14(4):583‐595. doi:10.1016/j.jtho.2018.12.035
Video-assisted thoracic surgery versus open thoracotomy for non-small-cell lung cancer: a propensity score analysis based on a multi-institutional registry. C ao C et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2013 Nov; 44(5):849-54.
Thoracoscopic Lobectomy Produces Long-Term Survival Similar to That with Open Lobectomy in Cases of Non-Small Cell Lung Carcinoma: A Propensity-Matched Analysis Using a Population-Based Cancer Registry.Wang BY et al. J Thorac Oncol. 2016 Aug; 11(8):1326-1334.
Thoracoscopic lobectomy versus open lobectomy in stage I non-small cell lung cancer: a meta-analysis. Cai YX et all, PLoS One. 2013; 8(12):e82366. doi: 10.1016/j.jtcvs.2017.09.016. Epub 2017 Sep 18.
Worrell SG, Dedhia P, Gilbert C, et al. The cost and quality of life outcomes in developing a robotic lobectomy program. J Robot Surg. 2019;13(2):239‐243. doi:10.1007/s11701-018-0844-z
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/lung-cancer-screening

Cere o programare

Prin completarea formularului de mai sus sunt de acord sa fiu contactat/a de catre Reteaua de sanatate REGINA MARIA in legatura cu serviciile medicale solicitate

Acest site este protejat de reCAPTCHA si se aplica Politica de confidentialitate si Termeni si conditii.