Tromboza – formarea unui cheag de sange si migrarea acestuia intr-o zona vitala – este la originea a unuia din patru decese, si totusi importanta acestei conditii este mult subapreciata. Este motivul pentru care in fiecare an se organizeaza Ziua Mondiala a Trombozei, motivul pentru care specialistii au infiintat Societatea Romana de Hemostaza si Tromboza si pentru care unele spitale au infiintat un Departament dedicat de Hemostaza si Tromboza.
Dr. Simona Avram, membru fondator al Societatii Romane de Hemostaza si Tromboza si Coordonator Departament Hemostaza, Divizia de Laboratoare REGINA MARIA (Cluj-Napoca si Bucuresti), atrage atentia asupra factorilor de risc: fumatul, alimentatia nesanatoasa, obezitatea si dislipidemiile, deshidratarea, sedentarismul si imobilizarile prelungite, pozitiile vicioase si traumatismele. Calatoriile lungi au nevoie de pauze, iar femeile trebuie sa stie ca tratamentele hormonale estrogenice si contraceptivele orale au si ele un risc trombotic.
Este important sa cunoastem semnele si simptomele unei tromboze – edem, durere, roseata, caldura – si sa ne adresam de urgenta specialistului in cazul in care apar.
Din 2014 se marcheaza la nivel international Ziua mondiala a trombozei. De ce a fost nevoie de o Zi internationala pentru acest subiect?
Tromboza este una dintre cele mai frecvente cauze de imbolnavire si mortalitate, unul din 4 decese fiind urmarea unei afectiuni cauzate de tromboza – tromboembolismul venos, infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral tromboembolic. Totodata, tromboza este o afectiune care de cele mai multe ori poate fi prevenita. Ziua Mondiala a Trombozei este o campanie anuala care are loc pe 13 Octombrie si care intentioneaza sa atraga atentia publicului larg, dar si personalului medical, spre aceasta problema de sanatate frecvent intalnita, dar care din pacate e subapreciata. Recunoscand semnele si simptomele de tromboza, cunoscand factorii de risc si contextele predispozante – interventii chirurgicale, imobilizari gipsate, sarcina si chiar spitalizarea – si administrand profilaxia antitrombotica potrivita se poate preveni tromboza si complicatiile ei. Aceasta este misiunea campaniei, la care si Societatea noastra de Hemostaza si Tromboza a fost implicata si anul acesta, pentru a 5-a oara.
Ce inseamna tromboza? Dar tromboembolismul venos? Vorbim de tromboza venoasa profunda, exista si superficiala?!
Tromboza reprezinta formarea unui cheag in interiorul unui vas de sange, de cele mai multe ori la nivelul unei vene de la picioare (acolo unde sangele stagneaza mai mult), dar si la nivelul arterelor coronariene sau vaselor cerebrale sau in alte teritorii nespecifice.
Tromboembolismul venos presupune si o mobilizare a cheagului de la nivelul venei spre alte teritorii vasculare – in special la nivel pulmonar (embolie pulmonara).
Exista intr-adevar si tromboze superficiale, mai ales la nivelul venelor de la picioare, de foarte multe ori in legatura cu boala varicoasa, care este de fapt o patologie a venelor, si nu tromboza.
Care sunt factorii de risc pentru tromboza venoasa profunda (tromboembolismul venos)?
Tromboza si tromboembolismul au o cauzalitate plurifactoriala – de cele mai multe ori, exista un cumul de factori pentru care apar. Boli cu risc protrombotic sunt obezitatea, dislipidemiile, boala varicoasa, chiar si hipertensiunea arteriala (HTA), neoplaziile, infectiile sau factori comportamentali.
Sunt extrem de rare situatiile in care un singur factor poate fi incriminat in aparitia trombozei (de exemplu, o trombofilie congenitala severa – FV Leiden Homozigot sau Mutatia FIIG20210A Homozigota, Deficienta severa a Antitrombinei sau Sindromul antifosfolipidic).
Daca te lovesti la picior poti face tromboembolism venos? Exista un risc mai mare pentru persoanele varstnice?
Intr-adevar, si traumatismul si varsta inaintata sunt doi factori de risc importanti care favorizeaza tromboza, dar experienta imi spune ca ar mai trebui sa fie ceva acolo ca sa apara tromboza (o boala varicoasa, o trombofilie, obezitate, fumat, sedentarism etc). Nu orice varstnic care se loveste la picior face tromboza!
Cum variaza riscul de tromboembolism venos (TEV) cu statul in pat sau miscarea limitata?
Imobilizarea prelungita, mai ales in context de boala (imobilizare gipsata sau spitalizare > 3-4 zile, in conditiile unei interventii chirurgicale sau ortopedice, plus alte comorbiditati) este un factor de risc important pentru tromboza. Acesta este motivul pentru care se impune o profilaxie antitrombotica medicamentoasa sau mecanica (ciorapi compresivi) in aceste situatii.
Care sunt elementele de preventie a tromboembolismului venos (TEV) pe care trebuie sa le cunoasca oamenii?
Factorii de risc care trebuiesc evitati pentru a nu face o tromboza sunt: fumatul, alimentatia nesanatoasa, obezitatea si dislipidemiile, deshidratarea, sedentarismul si imobilizarile prelungite, pozitiile vicioase si traumatismele; sa facem pauze in calatoriile lungi de peste 4 ore si, in cazul femeilor, sa tinem seama ca tratamentele hormonale estrogenice si contraceptivele orale au si ele un risc trombotic.
De asemenea, este indicat sa cunoastem semnele si simptomele unei tromboze – edem, durere, roseata, caldura – si sa ne adresam de urgenta specialistului in cazul in care apar.
Ce legatura este intre tromboza venoasa si trombofilie?
Trombofilia nu este o boala ca atare, ci o predispozitie congenitala sau dobandita (sindromul antifosfolipidic) pentru tromboza. Trombofilia poate exista fara sa se manifeste niciodata tromboza, de aparitia acestia depinzand si contextul clinic (prezenta altor afectiuni cu risc trombotic – obezitatea, boala varicoasa, un traumatism, o neoplazie, o infectie, sarcina) sau factorii de risc comportamentali (fumatul, sedentarismul, imobilizarile prelungite, deshidratarea, calatoriile lungi, pozitiile vicioase, zborurile de peste 4 ore).
Trombofilia poate fi ereditara sau dobandita - cum se poate dobandi? Se poate vindeca? Cum o putem preveni?
Termenul de trombofilie a aparut la inceputul anilor ‘90 si se referea la acel moment la deficienta congenitala a unor proteine de coagulare care in mod normal au un rol de protectie antitrombotica – proteinele C, S si Antitrombina – numite anticoagulante naturale. Ulterior au fost descrise alte defecte genetice la nivelul unor factori de coagulare – Factorul V Leiden si Mutatia Factorului II G20210A, dar si a altor proteine sau enzime – Fibrinogenul, Factorul XIII, MTHFR, PAI1. In timp, statisticile au aratat ca acestea din urma sunt foarte frecvent intalnite – unele dintre ele la jumatate din populatie, si s-a dovedit ca nu au un risc trombotic real; astazi nu sunt trombofilii recunoscute.
Forurile profesionale recunosc astazi doar cinci trombofilii congenitale, care sunt de recomandat pentru testare – Proteinele C, S, Antitrombina, Factorul V Leiden si Mutatia FIIG20210A. Sindromul antifosfolipidic, care este o boala autoimuna, consta in dobandirea in mod idiopatic a unor anticorpi impotriva structurilor fosfolipidice continute in peretele celular, mai ales a celulelor ce tapeteaza vasele de sange. Este cea de-a sasea trombofilie oficial recunoscuta si indicata pentru testare atunci cand se diagnosticheaza o tromboza sau o complicatie de sarcina legata de coagulare.
Fata de anii ‘90, termenul de trombofilie are astazi un sens mult mai larg, pentru ca in afara de aceste trombofilii congenitale si Sindromul antifosfolipidic exista o multime de conditii clinice patologice sau fiziologice care predispun la tromboza si care pot fi considerate trombofilii. De exemplu, sarcina ca atare, ca urmare a cresterii progresive a statusului protrombotic in scopul pregatirii pentru sangerarea de la nastere, poate fi considerata o trombofilie naturala.
Trombofiliile congenitate nu pot fi vindecate; ele se mostenesc si persista pe toata durata vietii. Nu pot fi prevenite, in schimb manifestarea lor – tromboza – este una dintre cele mai prevenibile afectiuni.
Care sunt pericolele daca trombofilia ramane nediagnosticata?
De foarte multe ori, trombofiliile cu risc mediu/scazut sunt descoperite intamplator la persoane sanatoase – cum sunt formele heterozigote ale Factorului V Leiden sau FIIG20210A, adica situatia in care se mosteneste de la un parinte o gena normala si de la un alt parinte o gena cu defect. Acesta este motivul pentru care nu se impune testarea lor de rutina in populatie. Pot exista purtatori ai acestor defecte care, daca nu au boli asociate cu risc protrombotic sau au un stil de viata sanatos, nu manifesta niciodata tromboza.
Bineinteles, in cazul in care apare o manifestare trombotica, daca nu este cautata trombofilia si nu se face o profilaxie antitrombotica corespunzatoare sau daca pacientul nu constientizeaza riscul pe care il are si nu face schimbarile potrivite in stilul de viata (in ceea ce priveste factorii de risc protrombotici), exista un risc de recurenta a trombozei.
Cat de frecvente sunt trombofiile?
Cele mai frecvente trombofilii sunt Factorul V Leiden in forma heterozigota – prezent la aproximativ 8-10% in populatia generala si Mutatia FIIG20210A heterozigota, prezenta la 6% din populatie. Formele lor homozigote, deficientele Proteinelor C, S si Antitrombinei si sindromul antifosfolipidic au o incidenta foarte scazuta.
Cum diagnosticam trombofilia?
Diagnosticarea trombofiliilor se face prin dozarea acestor proteine in plasma (Proteinele C, S, Antitrombina), determinarea anticorpilor antifosfolipidici prin teste imunologice si a Anticoagulantului lupic (tot un anticorp antifosfolipidic) printr-un algoritm de mai multe teste de coagulare, iar pentru mutatiile Factorilor V si II prin teste genetice specifice depistarii defectelor din genele acestora.
Se depisteaza prin analizele obisnuite de sange? Daca nu, cum ajungem la investigatiile suplimentare?
Din pacate, testele de rutina pentru coagulare nu pot depista prezenta unei trombofilii. Singura exceptie este prelungirea unuia dintre testele de rutina – APTT -ul, in Sindromul antifosfolipidic, dar si aceasta depinde de sensibilitatea reactivului si nu este o regula generala.
Investigatiile speciale pentru depistarea trombofiliilor sunt disponibile in majoritatea laboratoarelor din retelele private. Din pacate nu sunt teste decontate de catre Casa de Asigurari de Sanatate si costurile sunt destul de crescute.
Indicatiile pentru testarea acestor predispozitii ar trebui facute de catre medici specialisti, in anumite conditii clinice, in anumite momente si tinand seama de medicatia anticoagulanta administrata. Din pacate, in Romania nu se respecta aceste conditii si se abuzeaza foarte mult de testare, nu se tine seama de interferentele care pot influenta testarea – nu fara implicatii financiare, psihologice sau creand multe confuzii si diagnostice false.
Ce legatura exista intre sarcina si trombofilie?
Sarcina ca atare este o trombofilie naturala. Prin mecanisme foarte complexe organismul gravidei se pregateste pentru a intampina sangerarea de la nastere si statusul coagularii oricarei gravide sanatoase creste progresiv; ajunge uneori la cresteri de 3-4 ori in trimestrul III fara a fi o problema de sanatate reala, desi exista un risc trombotic real.
Suprapunerea unei trombofilii congenitale sau a sindromului antifosfolipidic peste aceasta stare de crestere fiziologica a coagularii, mai ales in trimestrul III se poate manifesta atat la mama, cat si la fat: tromboza venoasa, retard de crestere fetala, moarte fetala intrauterina, eclampsie sau preeclampsie, decolare de placenta, nastere prematura etc. Cu toate acestea, sunt foarte multe gravide cu trombofilie (mai ales dintre cele cu risc mediu sau scazut) care au sarcini perfect normale si nu manifesta niciuna dintre aceste complicatii; trec prin sarcini si nu stiu ca au trombofilie.
Desi prin anii 2000 se credea ca trombofilia este responsabila pentru pierderile repetate de sarcina in trimestrul I, acest lucru nu s-a demonstrat, odata cu acumularea mai multor studii in lume. Exista multe alte cauze de boala abortiva inainte de 12 saptamani de sarcina mai frecvente si mai plauzibile decat trombofilia – cauze cromozomiale, imunologice, hormonale etc. De foarte multe ori se da vina pe trombofilie pentru aceasta problema de sanatate din ce in ce mai frecventa – ca si pentru infertilitate – fara a se putea demonstra o legatura directa cu mecanismul coagularii.
Singura dintre trombofilii care ar putea in mod real explica boala abortiva ar fi Sindromul antifosfolipidic, care actioneaza mai degraba prin mecanismul imunologic decat prin cel al coagularii (in trimestrul I, in care coagularea nu creste semnificativ fata de perioada anterioara sarcinii).
Din pacate, in Romania exista un fenomen legat de testarea abuziva a trombofiliilor in sarcina, care are un impact important psihologic si duce la un abuz al profilaxiei anticoagulante.
Cum ne dam seama ca trebuie sa mergem la medicul hematolog?
Suspiciunea de trombofilie este legata in primul rand de prezenta unei manifestari trombotice, mai ales a uneia spontane (fara existenta unor factori de risc trombotic evidenti) la varsta tanara (sub 50 ani) sau de trombozele recurente la orice varsta, de complicatiile obstetricale de trimestru II – III sau de mai multe pierderi de sarcina (peste trei) in trimestrul I – acest ultim criteriu clinic persistand inca in multe ghiduri profesionale.
Teoretic, nu mergem la hematolog fara sa avem aceste complicatii pentru a ne testa de trombofilie. Chiar si legat de rudele sanatoase ale pacientilor diagnosticati cu trombofilie, exista dispute in ceea ce priveste utilitatea testarii lor. De exemplu, este foarte disputata utilitatea testarii copiilor pacientilor cunoscuti cu FV Leiden heterozigot sau FIIG20210A heterozigot.
Care sunt noutatile – stiintifice, de metode de diagnostic sau de intelegere a bolii – referitor la hemostaza si tromboza in lumina cercetarilor din ultimii ani?
In ciuda progresului stiintei si tehnologiei de laborator, este frustrant faptul ca un procent semnificativ din cazurile de tromboza (aproximativ 20%) raman fara o cauza clar diagnosticata. Dupa anii 2000 s-a incercat depistarea altor cauze genetice, altele decat trombofiliile clasice amintite mai sus, si ani la rand au fost testate mai multe tipuri de defecte genetice – MTHFR C677T si A1298C, PAI1 4G/5G, FXIII V34L, Fib 455, etc. Aceste defecte nu s-au dovedit a fi factori de risc reali, sunt prezente si la persoane sanatoase si nu au un risc trombotic demonstrat. In prezent, cercetarile cauzelor genetice ale trombozei continua. Tehnicile noi de biologie moleculara (DNA Microarray, Next generation DNA sequencing) au permis depistarea catorva zeci de noi defecte punctiforme pentru care se estimeaza un risc trombotic. Statisticile viitoare vor stabili care dintre aceste defecte au un risc real.
Vorbim acum si de ghiduri si protocoale in patologia hemostazei, ce ar trebui sa stie pacientii?
Din pacate in Romania nu exista inca ghiduri profesionale si protocoale de lucru in coagulare. Este un obiectiv pe care l-am avut la infiintarea Societatii, dar inca nu am reusit sa-l realizam decat intr-o mica masura. In strainatate ,exista in diferite societati profesionale ghiduri pentru evaluarea riscului trombotic, de testare a trombofiliilor, de profilaxie si terapie antitrombotica sau de conduita perioperatorie la pacientii cu probleme de coagulare. Le folosim pe acestea, desi nici acolo nu exista un consens interdepartamental.
Inteleg ca exista tehnici specifice de laborator in acest domeniu, despre ce e vorba? Cat de “implementate” sunt in laboratoarele din Romania?
In general, laboratoarele obisnuite se rezuma in cazul coagularii la testele de rutina – Timp de protrombina Quick cu Activitatea de protrombina si INR in cazul monitorizarii tratamentelor anticoagulante cumarinice, APTT si Fibrinogen. Sunt si singurele teste decontate CAS. Testele speciale de coagulare – dozarile factorilor de coagulare, testele de trombofilie, testarea functiei trombocitare prin agregometrie sau testele de fibrinoliza si genetica pentru coagulare nu sunt implementate in laboratoarele de rutina. Unele Clinici de Hematologie au si Laborator de coagulare in care sunt puse la punct aceste teste. De asemenea, majoritatea retelelor private le lucreaza sau le externalizeaza (in tara sau in strainatate). Din pacate, in Romania nu exista un Centru de excelenta in coagulare, asa cum exista in strainatate.
Ati infiintat la Spitalul Coltea si ulterior la Regina Maria un Department de Hemostaza si Tromboza, de ce este necesar?
Laboratorul de coagulare este unul dintre cele mai dificile departamente ale laboratorului clinic. In general, hemostaza si tromboza sunt topicuri care sunt dificil de abordat si, cu toate ca sunt subiecte interdepartamentale (sunt foarte putine specialitati care nu au tangente cu ele), pun probleme specialistilor.
Recunosc ca am avut oportunitatea din primul an de rezidentiat, ca medic de laborator, sa lucrez mult timp partea de coagulare. Odata cu terminarea rezidentiatului am ramas in Catedra de Hematologie Coltea si am predat Hemostaza studentilor, rezidentilor de Laborator si Hematologie si specialistilor (in cadrul cursurilor de perfectionare). Ulterior am continuat aceasta preocupare in cadrul Societatii Romane de Hemostaza si Tromboza, infiintate in 2007, fiind unul dintre fondatori.
Marea majoritate a specialitatilor medicale si chirurgicale au nevoie de un laborator de coagulare si, cu ajutorul colegilor din Coltea l-am dezvoltat pe cel existent anterior si am colaborat foarte bine cu colegii clinicieni hematologi, cardiologi, chirurgi sau cei din terapie intensiva.
Ulterior, in REGINA MARIA, dupa ce am terminat si specializarea in Hematologie clinica, am avut tot suportul pentru a pune la punct toate tehnicile testelor de coagulare si a celor genetice pentru trombofilie (teste care pana la acel moment erau externalizate in alte laboratoare).
In prezent, impletesc munca de laborator cu cea clinica si ma bucur de acest privilegiu, pe care nu il au multi medici, de a vedea lucrurile din ambele perspective.
Interviu realizat de Delia Budurca, Senior Medical Editor