Pancreatita

Pancreasul este un organ localizat in abdomenul superior, in spatele stomacului, fiind in contact cu duodenul, prima portiune a intestinului subtire. Pancreasul are 2 functii importante:

• Secreta enzimele pancreatice - acestea ajung in duoden printr-un tub care se numeste canalul pancreatic. Enzimele pancreatice ajuta la digestia proteinelor (enzime proteolitice), grasimilor (lipaza) si carbohidratilor (amilaza) din alimente. In absenta acestor enzime, nutrientii nu mai sunt absorbiti in organism si apare malnutritia.
• Secreta hormoni - insulina este cel mai important hormon secretat de pancreas. Este principalul reglator al glicemiei, determinand scaderea nivelului de glucoza din sange in caz de hiperglicemie. Insulina faciliteaza patrunderea glucozei in celule unde este folosita pentru producerea de energie. Un deficit partial sau total de insulina determina diabetul zaharat.  

Exista 2 tipuri de pancreatita:

Pancreatita acuta

• Apare brusc si evolueaza favorabil cu tratament in decurs de cateva zile
• Este frecvent cauzata de litiaza biliara
• Simptomele frecvente sunt: durerea severa in etajul abdominal superior, greata si varsaturile
• Majoritatea cazurilor sunt forme usoare. Uneori poate fi amenintatoare de viata si poate provoca complicatii grave
• Necesita internare in spital. Scopul tratamentului este de a pune in repaus pancreasul pentru a-i permite sa se vindece. Pacientul este hidratat intravenos si i se administreaza analgezice si alte medicamente. Daca apar complicatii, poate fi nevoie de interventie chirurgicala.

Pancreatita cronica

Este nevoie de ani de zile pentru a se dezvolta, afectarea pancreasului fiind insa permanenta

Este frecvent cauzata de consumul excesiv de alcool timp indelungat

Simptomele frecvente sunt: durerea persistenta, scaunele grase si scaderea in greutate involuntara

Se complica cu diabet si malnutritie. Pacientii au o calitate a vietii scazuta din cauza durerii invalidante

Tratamentul consta in suplimente enzimatice pancreatice administrate la fiecare masa si o dieta speciala bogata in proteine si saraca in lipide. Este important ca pacientul sa nu mai bea alcool si sa nu mai fumeze.

80% din cazurile de pancreatita au doua cauze principale: litiaza biliara (pietre la vezica biliara) si alcoolismul cronic. Uneori, cauza ramane necunoscuta.

Pancreatita acuta

• Litiaza biliara (calculi biliari sau „pietre la fiere”) - reprezinta principala cauza a pancreatitei acute. Litiaza biliara poate fi asimptomatica. Cand vezica biliara se contracta pentru a evacua bila in intestinul subtire pentru digestie, se pot impinge in calea biliara principala si calculi biliari, in special daca sunt de dimensiuni mici. Canalul pancreatic si calea biliara comuna se deschid printr-un orificiu comun la nivelul duodenului, prima portiune a intestinului subtire. Daca acest orificiu este blocat de calculul migrat din vezica biliara, sucul pancreatic nu mai este eliberat in duoden si se acumuleaza sub presiune in pancreas. Enzimele pancreatice vor incepe autodigestia pancreasului cu aparitia pancreatitei acute.
• Consum de alcool in cantitate crescuta intr-un timp scurt (betie)

Cauze mai putin frecvente:

• Nivel crescut de trigliceride in sange
• Nivel crescut de calciu in sange (in hiperparatiroidism)
• Reactii adverse ale anumitor medicamente (diuretice tiazidice, estrogeni, steroizi, imunosupresive, antiretrovirale, etc.)
• Lezarea accidentala a pancreasului in cadrul unor operatii abdominale sau unor proceduri - colangiopancreatografie retrograda endoscopica (ERCP)
• Traumatism abdominal sever
• Infectii virale (oreion, etc.)
• Pancreatita autoimuna (in care sistemul imunitar ataca propriile celule)

Pancreatita cronica

• Consumul excesiv de alcool timp indelungat - reprezinta principala cauza a pancreatitei cronice (70%). Frecvent apare la barbati cu varsta cuprinsa intre 30-40 de ani care au un istoric de consum cronic de alcool.

Cauze mai putin frecvente:

• Pancreatita cronica autoimuna
• Boli genetice, ca de exemplu fibroza chistica
• Obstructia ductului pancreatic sau a canalului biliar comun (tumori, cicatrici, disfunctie de sfincter Oddi)
• Pancreatita ereditara (>2 membri din familie)
• In 10-20% din cazuri, cauza este necunoscuta

Pancreatita acuta

Cel mai frecvent simptom al pancreatitei acute este durerea abdominala localizata in etajul superior:

• Poate varia de la o durere tolerabila la una severa
• Este localizata frecvent in zona centrala a abdomenului, chiar sub coaste, insa poate iradia in „bara” in partea stanga sau dreapta. De asemenea, poate iradia spre spate.
• Initial poate fi de intensitate redusa si se agraveaza dupa masa. In pancreatita indusa de alcool, durerea apare dupa 1-3 zile de la consumul unei cantitati mari de alcool (betie).
• Frecvent, durerea devine foarte intensa, constanta si pacientul nu-si poate gasi o pozitie confortabila. Aplecarea in fata sau pozitia culcat pe lateral pot ameliora durerea.
• O persoana cu pancreatita acuta are o stare generala afectata, arata bolnav si necesita ingrijire in urgenta.

Alte semne si simptome pot fi:

• Abdomen destins si sensibil
• Greata si varsaturi
• Apetit scazut
• In formele severe: febra, puls rapid, dificultate in respiratie si soc

Cand sa mergi de urgenta la medic:

Daca ai durere abdominala persistenta sau daca durerea este atat de severa incat nu poti sa pastrezi o pozitie nemiscata sau sa-ti gasesti o pozitie in care sa te simti confortabil, suna la 112 sau mergi la camera de garda.

Pancreatita cronica

Episoade repetate de durere abdominala superioara severa, care iradiaza in spate si dureaza ore sau zile. Alimentele pot cauza durerea, insa frecvent nu exista un factor declansator.

• Ulterior, durerea abdominala devine constanta, invalidanta, in special daca pacientul continua sa bea alcool.
• Pierdere in greutate inexplicabila - desi apetitul si obiceiurile alimentare sunt normale, pacientul scade in greutate deoarece pancreasul nu mai secreta suficiente enzime care sa digere alimentele (in special lipidele si anumite proteine), astfel incat nutrientii nu mai sunt absorbiti normal, ceea ce duce la malnutritie.
• Scaun gras, mirositor, foarte aderent pe peretii toaletei (steatoree)
• Diabet (glicemie ridicata), cand sunt afectate celulele pancreasului care secreta insulina

Frecvent, pacientii cu pancreatita cronica au o calitate a vietii scazuta din cauza durerii si necesita internare in spital frecventa pentru tratamentul simptomelor.

Pancreatita poate provoca complicatii grave:

• Pseudochistul de pancreas. Reprezinta principala complicatie tardiva (la 3-6 saptamani) a pancreatitei acute severe si apare in 10-15% din cazuri, riscul crescand proportional cu gravitatea pancreatitei. Un pseudochist mare se poate rupe si poate provoca complicatii  severe cum ar fi hemoragia si infectia.
• Infectia pancreatica. In pancreatita acuta, pancreasul si tesutul din jur necrozat devin vulnerabile la microorganisme (bacterii si fungi). Infectiile pancreatice sunt grave deoarece se pot complica cu septicemie (infectie in sange) si insuficienta multipla de organe. Necesita un tratament agresiv de indepartare chirurgicala a tesutului infectat.
• Insuficienta renala. Pancreatita acuta poate provoca insuficienta renala, care sa necesite dializa daca insuficienta renala este severa si persistenta.
• Dificultate in respiratie. Pancreatita acuta determina modificari chimice in organism care afecteaza functia respiratorie, determinand scaderea importanta a saturatiei de oxigen in sange.
• Diabet. Distrugerea celulelor din pancreas care sintetizeaza insulina in cazul pancreatitei cronice poate cauza diabet.
• Malnutritie. Atat pancreatita acuta, cat si cea cronica scad producerea enzimelor pancreatice  necesare pentru digestia nutrientilor din alimente, ceea ce duce la malnutritie cu diaree, scaun gras si scadere involuntara in greutate.
• Cancer pancreatic. Inflamatia cronica la nivelul pancreasului din pancreatita cronica este factor de risc pentru aparitia cancerului de pancreas.

Pentru a diagnostica pancreatita acuta si identifica o posibila cauza, medicul gastroenterolog va tine cont de istoricul tau medical si va efectua o serie de analize de laborator si investigatii imagistice. Diagnosticarea pancreatitei cronice poate fi dificila in stadiile incipiente, de aceea medicul va face anumite investigatii pentru diagnosticul diferential al altor afectiuni care au simptome similare, cum ar fi ulcerul gastric sau cancerul pancreatic.

Diagnosticul pancreatitei acute

Pancreatita acuta este diagnosticata in spital pe baza istoricul medical, examenului fizic si unor analize de sange care determina nivelul de amilaza si lipaza. Acestea sunt doua enzime digestive secretate de  pancreas care in pancreatita acuta cresc > 3 x fata de valoarea normala. In unele cazuri, cand analizele de sange nu arata valori modificate si totusi se suspicioneaza o pancreatita acuta, medicul va recomanda efectuarea unui test imagistic - computer tomograf (CT).  Vei fi monitorizat cu multa atentie pentru identificarea precoce a semnelor de severitate a pancreatitei.

Investigatii imagistice:

Odata diagnosticul confirmat, anumite investigatii imagistice se vor efectua in timpul spitalizarii sau ulterior, pentru confirmarea cauzei, stabilirea severitatii si evaluarea riscului de a dezvolta complicatii:

• Ecografia abdominala - este prima investigatie imagistica folosita in spital, avand rolul de a excludere o cauza biliara, calculii biliari fiind o cauza frecventa de pancreatita acuta.
• CT (tomografia computerizata)  - poate fi utilizata initial cand diagnosticul este incert; frecvent este insa indicata dupa cateva zile de evolutie pentru a evalua gradul de afectare a pancreasului atunci cand starea pacientul nu se amelioreaza atat de repede pe cat s-ar astepta.
• Ecoendoscopia - nu se efectueaza de rutina in pancreatita acuta. Comparativ cu ecografia abdominala, este o investigatie relativ invaziva. Totusi, este un test mai sensibil putand sa identifce calculii de dimensiuni mici la nivelul vezicii biliare sau al ductelor biliare care la ecografia abdominala ar putea sa nu se vada. De asemenea, permite vizualizarea pancreasului.
• Colangiopancreatografia retrograda prin rezonanta magenetica (MRCP) - este o metoda sensibila pentru evaluarea ductelor biliare si pancreatice, a pancreasului si a vezicii biliare.

Diagnosticul pancreatitei cronice

Analizele de sange nu sunt in general utile pentru diagnosticarea pancreatitei cronice. Medicul gastroenterolog va efectua o anamneza (istoric medical) si un examen fizic amanuntit. Pancreatita cronica este diagnosticata cel mai bine cu ajutor unor investigatii imagistice care evalueaza structura pancreasului:

• Ecografia abdominala
• CT (tomografia computerizata)
• Ecoendoscopia
• Colangiopancreatografia retrograda prin rezonanta magenetica (MRCP)

Pancreatita acuta

Pancreatita acuta constituie o urgenta gastroenterologica si necesita spitalizare, chiar si in cazul unei pancreatite acute usoare.

Cele mai multe cazuri evolueaza favorabil cu remisia simptomatologiei sub tratament in decurs de o saptamana, insa 15% din cazuri evolueaza sever. Pancreatita acuta severa poate fi amenintaroare de viata prin insuficienta multipla de organe si riscul de infectie. De aceea este foarte important sa mergi de urgenta la spital daca suspectezi ca ai pancreatita acuta. Nu manca si nu bea nimic pana cand nu esti consultat de medic. Alimentele si alcoolul stimuleaza eliberarea enzimelor in pancreas, ceea ce va agrava inflamatia si durerea.

Exista mai multe sisteme de scor al semnelor si simptomelor care ii ajuta pe medici sa prezica cine are o probabilitate mai mare sa dezvolte o forma severa de boala. Pacientul cu pancreatita acuta severa este ingrijit in sectia de Terapie Intensiva unde este monitorizat atent. Se efectueaza o serie de analize de sange care se repeta in dinamica pentru a monitoriza concentratia de amilaza si lipaza, dar si alti parametri precum glicemia, leucocitele, globulele rosii, proteina C reactiva, calcemia, electrolitii, analize ale functiei renale, etc.

Scopul tratamentului este de a pune in repaus pancreasul pentru a-i permite sa se vindece. Cele mai multe cazuri evolueaza favorabil cu remisia simptomatologiei de la sine in decurs de cateva zile. Cazurile severe necesita intreruperea alimentatiei orale (pe gura) pentru 24-48 de ore pentru a stopa secretia de enzime a pancreasului. Pacientul este hidratat intravenos si i se administreaza analgezice, antispastice si anti secretorii gastrice. Alimentatia pe cale orala se va relua treptat in momentul in care pacientul nu mai simte durere. Tratamentul cu antibiotice se recomanda doar in cazul unor infectii confirmate.

Daca pancreatita acuta este severa, cu aparitia necrozei sau a infectei, se intervine chirurgical. Interventia poate fi realizata si prin colangiopancreatografie retrograda endoscopica (ERCP). Este o procedura de diagnostic si tratament care combina razele X cu endoscopia, permitand medicului gastroenterolog obtinerea unor imagini anatomice de inalta calitate. Este utilizata pentru examinarea cailor biliare, canalului pancreatic si vezicii biliare.

ERCP este folosita si pentru tratamentul pancreatitei de cauza biliara si are ca scop dezobstructia canalului pancreatic si a caii biliare principale - se extrage pe cale endoscopica piatra migrata care blocheaza orificiul de varsare al celor doua canale.   

Ulterior, medicul va recomanda rezolvarea litiazei biliare pentru a preveni un episod viitor.  Interventia de indepartare a vezicii biliare (colecistectomia) se face de obicei dupa cateva zile sau saptamani dupa vindecarea episodului acut de pancreatita. Operatia efectuata imediat ar fi mai dificila din punct de vedere tehnic si ar putea agrava pancreatita.

Pancreatita cronica

Afectarea pancreasului este permanenta. Urmatoarele masuri sunt utile pentru a controla simptomele:

• Suplimente enzimatice pancreatice administrate la fiecare masa care sa ajute la digestia alimentelor
• Mese in cantitate mica cu continut caloric ridicat, bogate in proteine si sarace in lipide
• Evitarea alcoolului - obligatoriu daca pancreatita este cauzata de consumul de alcool, insa este recomandata si in pancreatita cronica de alte cauze pentru a preveni deteriorarea suplimentara a pancreasului
• Tratamentul dependentei de alcool
• Oprirea fumatului - deoarece fumatul accelereaza deterioarea pancreasului
• Insulina (daca pancreatita s-a complicat cu diabet zaharat)
• Chirurgia pancreasului pentru a indeparta zonele afectate permanent de la nivelul pancreasului
• Tratament pentru durerea cronica

Daca ai fost diagnosticat cu pancreatita cronica este important sa mergi regulat la medic. Se recomanda:

• Control anual pentru a te asigura ca dieta este adecvata
• Osteodensitometrie pentru evaluarea masei osoase
• Evaluarea glicemiei
• Screening pentru cancerul pancreatic daca pancreatita cronica este ereditara

• Oricine a avut un episod de pancreatita acuta cauzata de alcool ar trebui sa nu mai bea deloc alcool. Acest lucru este important pentru a preveni atat reaparitia unui alt episod de pancreatita acuta, cat si progresia catre o pancreatita cronica. De asemenea, fumatul creste riscul de progresie catre forma cronica si se recomanda sa nu mai fumezi.
• Majoritatea primelor episoade de pancreatita acuta care nu sunt cauzate de consumul de alcool nu pot fi prevenite. Totusi, masurile de preventie a formarii de calculi biliari - evitarea scaderii rapide in greutate si mentinerea unei greutati normale avand o dieta echilibrata - pot ajuta la preventia pancreatitei acute asociate litiazei biliare.
• Daca pancreatita acuta a fost cauzata de un calcul biliar, se recomanda colecistectomia - operatia de indepartare a vezicii biliare, pentru a preveni un nou episod.
• Atunci cand cauza este un anumit medicament, se recomanda intreruperea acestuia.

Surse de informatie:

www.pancreasfoundation.org
www.gastro.org
www.my.clevelandclinic.org
www.health.harvard.edu   
www.mayoclinic.com
www.hopkinsmedicine.org

Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Content Writer