Abcesul anal si fistula anorectala

Cea mai frecventa cauza a unei fistule anale este un abces perianal, care se formeaza, ca urmare a unei infectii la nivelul glandei anale. Mai exact, peste 90% din fistulele anale isi au originea intr-o cripta glandulara anala infectata, care formeaza un abces, acesta fistulizand la piele.

Printre cauzele mai putin frecvente ale unei fistule anorectale se numara:

• Bolile inflamatorii intestinale, precum boala Crohn –  formele de boli inflamatorii cu afectare perianala se manifesta prin aparitia de fistule ano-perineale (mai frecvent) sau ano-vaginale (mai rar). Mecanismul cauzator este inflamatia transluminala din aceasta boala inflamatorie intestinala.
• Proctita – efect advers al radioterapiei pelvine, se poate complica suplimentar cu formarea de fistule.
• Traumatismele de cauza ginecologica - travaliu prelungit cu necroza septului recto-vaginal prin presiune sau prin introducerea de corpi straini intrarectal.
• Cauze infectioase – infectii care pot evolua cu formarea de abcese si fistule anale sunt: infectia cu Chlamydia trachomatis, tuberculoza ano-rectala, SIDA.
• Cauze oncologice – spre exepmplu, un carcinom de canal anal poate fistuliza.
• Actinomicoza - o infectie bacteriana rara care provoaca abcese, uneori in regiunea perianala.
• Hidradenita supurativa - aceasta boala inflamatorie cronica a pielii produce abcese in glandele sudoripare, ocazional in regiunea perianala.

Fistulele anale sunt clasificate in functie de raportul pe care il au cu muschii sfincterului anal in: 

• Fistule intersfincteriene;
• Fistule transsfincteriene;
• Fistule suprasfincteriene;
• Fistule extrasfincteriene;
• Fistule superficiale. 

Fistulele anale pot provoca simptome neplacute, cum ar fi disconfort si iritatii la nivelul pielii, care, de obicei, nu se vor ameliora de la sine.

Simptomele unei fistule anale includ:

• Prurit si iritatii ale pielii din jurul anusului
• Ddurere constanta, pulsanta, care poate fi mai accentuata atunci cand pacientul se aseaza, face miscare, tuseste sau merge la toaleta 
• Scurgeri mirositoare din apropierea anusului
• Scaune cu sange sau puroi
• Febra - daca exista deja si abces
• Dificultate in controlul miscarilor intestinale (incontinenta intestinala) 

Orice persoana poate suspecta prezenta unei fistule anale daca observa scurgeri persistente la mai mult de 6-12 saptamani dupa evacuarea unui abces anorectal. 

Diagnosticul cuprinde evaluarea atenta a medicului cu experienta in chirurgia colorectala sau proctolog cu precizarea istoricului afectiunii si a antecedentelor personale ale pacientului. Umreaza anamneza, cand medicul identifica simptomele care au adus pacientul la medic si eventualii factori de risc.

Examinarea clinica include identificarea orifiicilor fistulei (extern si intern). Orificiul extern poate sa fie vizibil in regiunea perianala, cu aspect tipic de leziune nodulara inflamata, rosie, dureroasa, cu exteriorizare de sange/puroi/materii fecale la compresia manuala. Orificiul intern poate sa fie palpat uneori la tuseul rectal, procedura in care medicul va introduce cu grija in anusul pacientului degetul imbracat in manusa si lubrefiat pentru a evalua eventualele leziuni anale atipice si tonusul sfincterian.

Pe langa teste de sange specifice, medicul gastroenterolog poate recomanda urmatoarele tete si investigatii:

• Anuscopie - permite vizualizarea directa a canalului anal si a rectului inferior
• Ecografie transanala, pentru a preciza mai bine localizarea abcesului
• RMN pelvin/ Ecografia transrectala/Ecoendoscopia – sunt investigatiile imagistice preferate pentru ca pot descrie cu exactitate traiectul fistulei si raportul cu muschii sfincterului anal

Pentru a exclude eventualii factori de ric cum sunt tuberculoza sau bolile inflamatorii colonice, medicul poate solicita efectuarea unui examen radiologic pulmonar si o colonoscopie, atunci cand se suspecteaza asocierea cu o Boala Crohn.

In mod obisnuit, abcesele anale pot fi tratate de medicul proctolog in cabinetul de proctologie sub anestezie locala. Procedura consta in sectionarea abcesului si drenarea puroiului. Abcesele complicate sau fistulele anale necesita insa tratament antibiotic sustinut si interventii complexe efectuate in sala de operatii. 

Tratamentul individual tine cont de localizarea fistulei, proximitatea de sfincterul anal si tonicitatea sfincerului anal. Scopul tratamentului este eradicarea fistulei, prezervarea functionalitatii sfincterului anal cu prevenirea instalarii incontinentei si evitarea recidivei. De cele mai multe ori, tratamentul este chirurgical. 

In cazul fistulelor aparute ca urmare a boalii Crohn, tratamentul medical specific al bolii de baza, poate duce si la vindecarea fistulei.

Procedurile chirurgicale difera in functie de complexitatea fistulei si de raportul cu sfincterul anal:

• Insertia unui seton drenant – fir care traverseaza traiectul fistulei, o mentine deschisa, permite drenajul continuu si astfel previne recurenta abcesului. Reprezinta manevra initiala, inainte de rezolutia chirurgicala definitiva.
• Fistulotomia – presupune deschiderea traiectului fistulei printr-o incizie pe toata lungimea sa. Este un procedeu eficient pentru tratamentul fistulelor simple. Se practica per primam sau la minim 6 saptamani de la insertia unui seton.
• Insertia unui seton taietor – fir care traverseaza traiectul fistulei si este scurtat la intervale regulate de timp, astfel incat el va taia incet prin traiect, dinspre interior spre exterior, permitand in acelasi timp vindecarea treptata in spate.
• Lambou de avansare – presupune inchiderea orificiului intern al fistulei prin acoperirea cu o bucata de tesut sanatos din vecinatate.
• Ligatura traiectului fistulei intersfincteriene (procedura LIFT).
• Procedura Hanley modificata.
• Adezivul de fibrina – este injectat prin orificiul extern al fistulei pentru a o astupa. Per total, nu este o procedura foarte eficienta, cu o rata mare de recidiva a fistulei.
• Dopul bioproteic – este un dispozitiv de colagen care este introdus in traiectul fistulos pentru a stimula cresterea tesutului si inchiderea fistulei.
• Tehnici minim invazive – tehnici de inchidere a fistulei video-asistate prin fistuloscopie, inchidere fistulei cu terapie laser, cliparea endoscopica.
• Stomia – se creaza o deschidere artificiala a colonului la peretele abdominal (colostoma), pentru a exclude din circuitul digestiv regiunea anala si pentru a permite vindecarea fistulei.

Evacuarea spontana a unui abces anal NU inseamna vindecare si prezentarea la medicul proctolog/chirurg generalist previne aparitia unor eventuale complicatii sau vindecari vicioase.

In ceea ce priveste masurile de preventie a fistulelor, acestea includ o igiena adecvata a regiunii anale si preventia constipatiei si a efortului de defecatie prin aport hidric adecvat, dieta bogata in fibre si la nevoie, medicatie laxativa.

Bibliografie:

• UptoDate Anorectal fistula: Clinical manifestations and diagnosis
• UptoDate Operative management of anorectal fistulas

Articol realizat de echipa medicala a Departamentului de Gastroenterologie din Ponderas Academic Hospital