Ecografia cardiaca cu substanta de contrast - o procedura ecografica moderna

Ecografia cardiaca cu substanta de contrast vs. ecocardiografia clasica

Ecografia cardiaca reprezinta standardul de aur in cardiologie. Ecocardiografia a schimbat practica medicinii cardiovasculare, imbunatatind preventia, diagnosticul si managementul diverselor boli cardiovasculare. Este metoda imagistica de prima intentie in acest domeniu. Este o investigatie cu acces facil si ofera rezultate in timp real. Ecocardiografia permite studierea si vizualizarea structurilor cordului (cavitatile, valvele, muschii), cunoasterea parametrilor care definesc atat functia de contractie, cat si functia de relaxare a inimii. Cu toate acestea, un procent semnificativ (≥30%) din investigatiile ecocardiografice standard sunt SUBOPTIMALE si ma refer aici in special la pacientul cu obezitate, boli pulmonare severe, etc.

Ecocardiografia cu substanta de contrast, denumita la nivel international CEUS (contrast enhanced ultrasound), este o procedura ecografica foarte moderna care imbunatateste performantele ecografiei clasice, crescand acuratetea examinarii, prin utilizarea unui agent de contrast de uz intravenos. Prima aplicatie a ecografiei cu substanta de contrast a fost in patologia cardiaca, ulterior tehnica s-a extins si la patologia hepato-biliara, reno-urinara, etc.

Cand se foloseste ecocardiografia cu substanta de contrast?

Ecocardiografia cu substanta de contrast se foloseste ca o metoda de completare a investigatiei ecocardiografice standard la pacientii cu fereastra ecografica suboptimala. CEUS nu elimina utilizarea altor metode imagistice dar poate adesea sa le substituie. Fiind mai ieftina, neiradianta si foarte bine tolerata se poate adesea incepe investigarea pacientului (in cazuri bine stabilite!) cu CEUS.

De asemenea, ecocardiografia cu contrast SonoVue este o investigatie deosebit de importanta in monitorizarea pacientului oncologic, in vederea stabilirii cardiotoxicitatii chimioterapiei.

Principalele indicatii ale ecocardiografiei cu substanta de contrast

Conform ghidurilor actuale, ale Societatii Americane de Ecocardiografie precum si a ghidurilor Europene de Cardiologie, ecocardiografia cu contrast (CEUS) trebuie folosita atunci cand:

• Doua sau mai multe segmente ale ventriculului stang (VS) nu pot fi vizualizate adecvat prin ecocardiografia standard, in vederea determinarii functiei VS (FEVS) si a kineticii parietale) (Class Of Recommendation (COR) I, Level of Evidence (LOE) A)
• Masurarea volumelor si a FEVS nu este posibila datorita delimitarii isuficiente a marginilor endocardului (COR IIa, LOE C-EO (Expert Opinion)).
• Se doreste stabilirea exacta a FEVS inainte si dupa chimiotrapie. Determinarea cantitativa a FEVS este importanta in prognosticul sau managementul conditiilor clinice. Ne referim aici, in special la pacientii neoplazici care urmeaza tratamente chimioterapice cu potential toxic asupra miocardului si la care continuarea tratamentului depinde de determinarea cat mai exacta a FEVS (COR I, LOE B-R (Randomized))
• Depistarea cheagurilor intraventriculare la pacientii care au suferit infarct
• Nu exista o fereastra ecografica optimala la pacientii obezi sau cu boli respiratorii

Investigatia poate fi utila si in:

• Diagnosticul diferential al formatiunilor intracardiace in vederea determinarii vascularizatiei acestora(COR IIa, LOE B-NR)
• Studiile de perfuzie a miocardului
• La nivelul arterelor carotide – opacifierea lumenului cu posibilitatea definirii mai exacte a caracteristicilor placilor de aterom (placi ulcerate, neovascularizatie placilor de la nivelul arterelor carotide)
• Identificarea fluxului la nivelul pseudoanevrismelor arterelor femurale
• Identificarea patologiei aortice si a grafturilor la acest nivel, a flap-ului intimal in suspiciunile de disectie de aorta.
• Detectarea ”leak” paravalvular, dupa repararea endovasculara a anevrismelor de aorta

Avantajele ecografiei cardiace cu substanta de contrast

A existat multa vreme confuzia pacientilor, dar si a medicilor legata de asocierea gresita a agentilor de „imbunatatire” a ultrasunetelor (UEA – ultrasound enhanced agents) cu agentii de contrast folositi in investigatiile CT/MRI. In timp ce agentii de contrast folositi in CT folosesc radiatii ionizante si au potential nefrotoxic, agentii folositi in ecocardiografia de contrast nu se suprapun cu acestia si nu iradiaza.

In anul 2008 American Society of Echocardiography (ASE) a emis o declaratie asupra aplicatiilor clinice ale agentilor de contrast ultrasonografici, in care termenul de „agenti de contrast ultrasonografici” a fost inlocuit cu agenti de imbunatatire a ultrasunetelor (UEAs), ei reprezentand o clasa de produse ce presupune folosirea microbulelor. Siguranta UEAs a fost documentata in diferite scenarii clinice (stress echocardiography, pulmonary hypertension, intracardiac shunting) precum si in departamente, precum urgente, terapie intensiva, pediatrie.

Ecocardiografia cu substanta de contrast:

• Este nedureroasa
• Dureaza circa 10-15 minute
• Nu prezinta riscuri
• Poate fi utilizata si de catre pacientii cu hipertiroidie
• Poate fi utilizata la pacientii cu insuficienta renala si hepatica

Trebuie subliniate, de asemenea, avantajele utilizarii in cazul unor categorii de pacienti, precum:

• Pacientii care sufera de diferite afectiuni oncologice si care necesita tratament chimioterapic, unde investigatia este importanta in stabilirea cardiotoxicitatii tratamentului chimioterapic.
• Pacientii care au suferit infarct miocardic acut pentru depistarea cheagurilor intraventriculare
• Pacientii care sufera de obezitate, cand fererastra ecografica este suboptimala
• Pacientii cu afectiuni respiratorii, cand fererastra ecografica este suboptimala

Limitele ecocardiografiei cu contrast sunt legate de:

• Artefactele posibile in conditiile in care setarile aparatului nu sunt corespunzatoare
• Artefactele datorate administrarii unei doze inadecvate de substanta de contrast

Ce este, mai exact, substanta de contrast folosita in ecografie si cum actioneaza aceasta?

Substanta „de contrast” este compusa din microbule de gaz stabilizate de un film de fosfolipide. Dimensiunile microbulelor variaza intre 1-10 µm, fiind prea mari pentru a parasi vasele de sange, dar suficient de mici pentru a patrunde in cele mai mici vase (denumite capilare) din organism si a le pune in evidenta. Aceste microbule intra in rezonanta atunci cand sub expuse la un fascicul de ultrasunete cu putere acustica redusa generand o serie de semnale (ecouri armonice) care, compuse, formeaza un semnal clar pe ecranul ecografului. Un software special aflat in stuctura echipamentului permite evidentierea acestor microbule. Se realizeaza astfel o harta imagistica a regiunii anatomice investigate, bazata exclusiv pe semnalul provenit din vasele de sange.

Substanta de contrast este un gaz care se elimina pe cale respiratorie (prin plamani).

In prezent, agentii de imbunatatire a ultrasunetelor acreditati in Uniunea Europeana si SUA pentru opacifierea ventriculului stang si definirea morfologiei miocardului sunt: SonoVue (Bracco, Italia), Luminity (BMS, SUA).

Substanta de contrast nu este alergogena deoarece aceasta nu contine iod, nu induce reactii alergice si nici nu este iradianta.

Exista contraindicatii in ecocardiografia cu substanta de contrast?

Pana acum, nu sunt disponibile date clinice cu privire la femeile gravide. Studiile la animale nu au indicat efecte adverse cu privire la sarcina, dezvoltarea embrionara/fetala, nastere sau dezvoltare postnatala. Ca masura de precautie, este de preferat sa se evite utilizarea agentului de imbunatatire SonoVue in timpul sarcinii.

In cee ce priveste utilizarea investigatiei la mamele care alapteaza, nu se cunoaste daca hexafluorura de sulf se elimina in laptele matern. Totusi, tinand cont de eliminarea rapida prin aerul expirat, se considera ca alaptarea poate fi reluata dupa doua pana la trei ore de la administrarea agentului de imbunatatire SonoVue.

Cum se desfasoara o ecografie cardiaca cu substanta de contrast in Policlinica Enescu?

Nu este nevoie de nicio pregatire suplimentara a pacientului in vederea efectuarii ecocardiografiei cu contrast.

Ecografia cu substanta de contrast se foloseste ca o continuare a ecografiei clasice atunci cand exista anumite incertitudini de diagnostic Se efectueaza o ecocardiografie standard si ulterior se va efectua ecografia cu contrast. Initial, se cateterizeaza o vena periferica, montandu-se o branula cu calibru crescut (20-22G) pe care se va injecta substanta de contrast si, ulterior, serul fiziologic.

Agentul de imbunatatire folosit, SonoVue, trebuie preparat inainte de utilizare prin injectarea prin dop a 5 mL solutie injectabila de clorura de sodiu 9 mg/mL (0,9%), in flacon. Apoi se agita energic flaconul timp de 20 de secunde, dupa care se extrage intr-o seringa volumul dorit de solutie dispersata. Se va injecta cca 1ml Sonovue, urmat de 10ml SF in bolus pentru a impinge coloana de bule in circulatie.

Ecocardiograful este in prealabil setat pe modulul „contrast” si se urmareste aparitia bulelor in cavitatile cardiace (in cazul analizei LVO), se modifica setarile ecografului in cazul in care se urmaresc tulburari la nivelul microcirculatiei coronariene. Daca examinatorul considera necesar, se poate injecta un al doilea bolus pentru o mai buna vizualizare. Exista si posibilitatea administrarii in perfuzie continua a substantei de contrast.