De aceea, a avut nevoie de intervenția promptă a unei echipe de profesioniști care să-și asume pentru el o strategie terapeutică și luarea celei mai bune decizii, urmate de înlocuirea valvei aortice stenozate printr-o procedură de cardiologie intervențională.
În prezent, Neculai Buhăceanu este dovada vie a faptului că o problemă de sănătate, oricât de complexă ar fi, poate fi rezolvată cu brio dacă este abordată metodic de o echipă multidisciplinară experimentată , folosind tehnologii chirurgicale de ultimă oră.
Până la 76 de ani, Neculai Buhăceanu nu a luat niciodată medicamente și nu a fost niciodată internat într-un spital. De aceea, în toamna anului 2023, când puterile au început să-l părăsească, ajungând în scurt timp să obosească după numai câțiva pași, i-a fost greu să înțeleagă cum se poate să te trezești dintr-odată bolnav. El, care până nu demult spărgea lemne pentru foc, lucra la grădină și făcea treburile bărbătești din gospodărie, s-a trezit că de-abia mai putea străbate distanța de la pat până la un scaun din apropiere. De altfel, simptomele bolii despre care avea să afle că era gravă se strecuraseră pe nesimțite în existența lui, căci nu-l duruse nimic, dar „era tot mai stors de vlagă și se usca pe picioare”, după cum spune soția lui, Elena, martora atentă a întregului proces de transformare a acestuia.
La insistențele soției și ale celor trei copii ai lor și conștient fiind că are nevoie de ajutor medical, Neculai Buhăceanu s-a adresat mai întâi unor medici de la Bacău și de la Iași, care i-au spus că avea nevoie de un tratament chirurgical cât mai curând. „Când am ajuns la Iași, pentru tratament, aveam mâna stângă pe jumătate albastră. Nu mă durea nimic, dar eram slăbit. Inițial, când nu știam că am ceva la inimă, am tot amânat să merg la medic, pentru că am zis: <<Lasă că o să treacă>> – azi, mâine și tot așa –, numai că situația mea nu s-a îmbunătățit, ci dimpotrivă”, spune el.
„Când a venit la noi, era pe ultima sută de metri din punctul de vedere al condiției medicale”
Neculai Buhăceanu se confrunta cu un stadiu avansat de boală cardiacă, motiv pentru care inima nu-și mai putea duce la îndeplinire funcțiile obișnuite, existând riscul ca aceasta să cedeze foarte curând. Însă, în ciuda avertismentelor medicilor la care fusese, dacă fiul și cele două fiice ale domnului Neculai nu s-ar fi mobilizat pentru găsirea unei soluții terapeutice, condiția lui medicală ar fi ajuns, în mod sigur, să se degradeze rapid, neavând resurse să iasă din impas.
Astfel a ajuns, în cele din urmă, la doamna doctor Andrada Bogdan.
„Domnului Buhăceanu i se pusese deja un diagnostic, venind cu fenomene de insuficiență cardiacă severă, manifestată în cazul lui, în principal, prin respirație îngreunată și oboseală – nu putea să facă mai mult de doi pași, nu putea să stea întins pe spate, probleme care ulterior s-au precipitat.
Pacientul fusese evaluat de altă echipă medicală, dar cazul a fost considerat prea sever pentru a mai interveni. De aceea, deși nu l-au refuzat categoric, au temporizat rezolvarea vreme de șase luni. Când a ajuns la noi, inima era atât de decompensată, încât avea inundați ambii plămâni în apă și avea lichid la nivelul peritoneului (avea ascită), acestea fiind semne de insuficiență cardiacă decompensată”, spune dr. Andrada Bogdan, medic primar cardiologie, cu supraspecializare în cardiologie intervențională, membră a Echipei Inimii din cadrul Ponderas Academic Hospital.
O inimă sănătoasă, cu o activitate normală împinge peste 55% din volumul ei la fiecare bătaie cardiacă. Atunci când este observată în cadrul unei ecografii cardiace, de exemplu, o astfel de inimă înregistrează, o fracție de ejecție de 55 -70% – această fracție fiind un indicator important care arată ce capacitate are inima să trimită sângele oxigenat de care au nevoie țesuturile pentru a funcționa normal.
„Când a ajuns la noi, pacientul avea fracția de ejecție scăzută la un nivel de 20%, adică la o treime din cât înseamnă o performanță cardiacă normală. De altfel, și analiza de insuficiență cardiacă din sânge, care este o analiză obiectivă a acestei deficiențe, era de peste 22.000, în condițiile în care valorile acceptate ca fiind normale pentru categoria de vârstă din care face parte pacientul sunt, grosso-modo, de 300-500.
Altfel spus, domnul Buhăceanu a venit la noi când, din punctul de vedere al condiției medicale, era pe ultima sută de metri”, precizează dr. Andrada Bogdan.
Înlocuirea valvei <<bătrâne>> prin protezare aortică transcateter (TAVI)
Vârsta relativ înaintată l-ar fi expus pe domnul Buhăceanu la multiple complicații dacă abordarea chirurgicală s-ar fi făcut pe cale deschisă, cum i se propusese inițial. De altfel, ghidurile de practică recomandă pentru tratarea acestui gen de situații medicale regăsite la persoanele cu vârste peste 65-70 de ani, o abordare minim-invazivă. Astfel a fost luată decizia implantării unei proteze de valvă aortică printr-o procedură minim-invazivă, urmărind traseul arterial al sângelui până în inimă.
„Suferința clinică a domnului Buhăceanu era intensă când a ajuns la noi. Practic, nu mai putea face efort fizic deloc, fiind cumva limitat la o deplasare de câțiva metri. Această situație a fost consecința unei leziuni valvulare aortice, pacientul având stenoză valvulară aortică, ceea ce înseamnă că una dintre supapele inimii, valva aortică, nu se mai deschidea, deoarece se calcificase, ca o consecință degenerativă a îmbătrânirii. Așadar, în mod categoric, avea nevoie de o procedură prin care să-i fie înlocuită această valvă cu o proteză valvulară care să rezolve disfuncția cardiacă și, astfel, să creăm situația compensării insuficienței cardiace severe cu care se confrunta.
Pentru soluționarea cazului, echipa noastră a ales procedura de protezare aortică transcateter (TAVI). Această procedură intră în sfera cardiologiei intervenționale sau a procedurilor cardiostructurale și nu se realizează în sala de operații, ci în laboratorul de angiografie, sub ecran radiologic și, simultan, sub control ecografic. Pe scurt, TAVI constă în introducerea, în inimă, a unei proteze valvulare aortice printr-un tubuleț numit cateter care traversează sistemul arterial în sens ascendent. Mai exact, prin artera femurală, principala arteră de la nivelul membrelor inferioare, o proteză compactată în ea înseși este transportată cu ajutorul cateterului până la inimă, cu avantajele majore că nu este nevoie nici să fie deschis toracele pacientului și nici să-i fie oprită temporar inima. În cazul pacientului Buhăceanu, am asistat-o pe doamna dr. Andrada Bogdan la implantarea acestei valve”, spune prof. dr. Horațiu Moldovan, medic primar chirurgie cardiovasculară, cu competență în procedurile cardiostructurale (proceduri valvulare transcateter), membru al Echipei Inimii din cadrul Ponderas Academic Hospital.
Pregătirea pacientului pentru procedură
Pentru a reduce cât mai mult riscurile asociate procedurii de implantare a protezei de valvă aortică, sunt avute în vedere toate aspectele care pot influența rezultatul final: de la alegerea traseului arterial optim și pregătirea „terenului de lucru” până la trecerea în revistă și eliminarea tuturor factorilor de risc ce pot interveni după realizarea operației. Dintre aceștia, identificarea și eliminarea potențialelor focare de infecție din corp reprezintă un prim punct de interes major în cadrul pregătirii pentru intervenție.
„Pregătirea pacientului a durat, cu totul, cam cinci zile. În primele zile, i-am monitorizat situația hemodinamică a inimii – adică, făcând o analogie, am deschis geamul ca să avem aer în casă. Altfel spus, i-am dat pacientului un tratament care să determine eliminarea lichidului acumulat, astfel încât să nu mai fie exercitată o presiune atât de mare pe inimă. De altfel, am încercat să echilibrăm lucrurile clinic inclusiv cu ajutorul unor medicamente injectabile.
De asemenea, am făcut un bilanț din punct de vedere infecțios, care este obligatoriu înaintea procedurilor endovasculare sau de chirurgie cardiacă. Practic, căutăm focare de infecție în toate locurile din corp în care ar putea să apară o infecție și i se recoltează pacientului culturi, adică exsudat faringian și nazal și urocultură. Din același motiv, ne-am sfătuit și cu colegii noștri stomatologi de la <<Dr. Leahu>>, pentru că pacientul avea probleme dentare. Ca să grăbim lucrurile, au fost făcute mai multe extracții pentru eliminarea focarelor de infecție. Nu ne puteam permite nici cel mai mic risc: o infecție a protezelor valvare este, de obicei, mortală, întrucât implică un risc de infecție generalizată odată ce eliberezi proteza în fluxul sangvin, în inimă, în centrul lucrurilor”, explică dr. Andrada Bogdan.
Pentru implantarea protezei a fost nevoie mai întâi de o foarte bună cunoaștere a anatomiei locale, astfel încât să nu existe necunoscute și procedura să se desfășoare în conformitate cu planul de tratament propus. În acest sens, pacientul a primit indicație să facă un angioCT, pentru vizualizarea sistemului circulator de la nivelul picioarelor, din axele arteriale ale acestora, în sus, pe drumul pe care urma să fie introdusă proteza către inimă.
„Această investigație arată complexul valvular aortic și te lasă să faci măsurători, pentru a putea să implantezi o proteză potrivită cu dimensiunile pacientului, căci există și unele criterii anatomice care te pot împiedica să pui valva”, precizează dr. Bogdan.
Provocări în procesul de protezare
În cazul domnului Buhăceanu, evaluarea angioCT a arătat că originea vasului coronar stâng, principalul vas care irigă mușchiul cardiac, era destul de joasă – sub indicațiile standard pentru realizarea acestui tip de implantare.
„Pentru că originea vaselor coronare poate să fie în vecinătatea valvei aortice, mișcarea prin care este adăugată proteza nu trebuie să producă închiderea originii acestor vase. În caz contrar, dacă provoacă închiderea și mușchiul cardiac nu mai este irigat, pacientul face stop cardiac în timpul intervenției, în sala de angiografie”, explică dr. Andrada Bogdan.
Așadar, a fost nevoie de creativitate din partea echipei medicale și de o strategie curajoasă pentru a putea realiza protezarea. Desigur, o astfel de strategie nu poate fi asumată decât de o echipă cu expertiza necesară, care să fi rezolvat multe alte situații similare.
„În urma investigării imagistice am dedus că va fi nevoie să folosim o valvă mai mare, cea mai mare, dat fiind că rama în care trebuia fixată trebuia să fie mare, de 29 mm. Or, asta ne-a complicat și mai mult actul procedural – am fost între ciocan și nicovală, pentru că nu prea aveam cum să implantăm valva în condițiile date. Datele matematice contraindicau procedura.
Totuși, alături de domnul profesor Moldovan, am analizat situația pentru a găsi o soluție și ne-am asumat, împreună cu pacientul, niște riscuri. A fost o problemă tehnică ce a presupus o evaluare atentă a probabilității de a realiza implantarea în condiții de siguranță într-un context anatomic foarte dificil.
Până la urmă am decis să ne bazăm pe faptul că valva veche prezenta o depunere consistentă de calciu și, prin urmare, puteam ancora bine și o valvă mai mică. În plus, ne-am hotărât că n-o vom deschide complet. Neîmpingând valva la maximum, în poziție complet deschisă, chiar dacă a fost mai mică, s-a ancorat bine acolo, neblocând originea vaselor.
Până la urmă, nu procedura, în sine, a fost dificilă, ci strategia și decizia care ne-au condus către soluție. A trebuit să apreciem corect riscul, ceea ce am și reușit să facem, pentru noi chestiunile acestea venind din experiență, după foarte multe astfel de situații cu pacienți cu șoc cardiogen (n. e. - persoane într-o situație cardiacă critică, aproape mortală)”, explică dr. Andrada Bogdan.
În timpul procedurii, pentru că electrocardiograma pacientului a arătat o încetinire a sistemului electric pe partea stângă a inimii, asociată unui bloc de ramură stângă, a fost nevoie și de intervenția unui medic aritmolog pentru a-i monta un stimulator cardiac. „În contextul în care aveam oricum afectare de funcție cardiacă și afectare electrică a inimii, ne-am decis să-l rugăm pe unul dintre colegii noștri de la electrofiziologie să-i implanteze un stimulator cardiac. Ideea stimulatorului ne-a venit din necesitate, din cauză că funcția cardiacă după implantul de valvă nu se îmbunătățise prea mult – de la 20% la 30% în a doua și a treia zi după operație. Am vrut mai mult, pentru că părea că inima pacientului poate mai mult”, mai spune cardiologul intervenționist.
Dincolo de toate aceste provocări, inerente situației medicale complicate pe care o prezenta pacientul, lucrurile au decurs conform așteptărilor experimentatei echipe: „Procedura a decurs normal, fără evenimente majore și pacientul s-a recuperat foarte bine, chiar spectaculos, aș putea spune. Mai exact, după înlocuirea valvei cu succes, el a avut o evoluție clinică simplă și a fost externat după o săptămână de la operație”, spune prof. dr. Moldovan.
„Chiar nu m-am gândit că poate fi așa de bine într-un spital din România”
Domnul Buhăceanu mărturisește că, în primele zile după procedură, l-a derutat că atâția medici s-au perindat pe la patul lui, mai ales că nici nu-și amintea ce s-a întâmplat cu el. După procedura de protezare a fost ca și cum s-a trezit într-o bună zi și a aflat că cineva îi reparase inima, că a primit o nouă șansă la viață.
„Nici nu știu când m-au operat și când am ajuns înapoi în salon. Îmi mai amintesc doar când m-au întins pe masă (n. e. – de operație). Îi întrebam pe cei care veneau la mine: <<Dar ce s-a întâmplat cu mine?>>.
M-am simțit foarte bine pe durata internării, pentru că am fost îngrijit bine, pentru că mereu venea cineva să mă întrebe dacă am nevoie de ceva, dacă mă simt bine. Chiar nu m-am gândit că poate fi așa de bine într-un spital din România.
După un timp am înțeles ce s-a întâmplat cu mine și știu sigur că dacă nu o găseam pe doamna doctor, nu mai eram acum. Mă bucur că am șansa de a-mi continua viața. Vreau să trăiesc câte zile mi-o da Dumnezeu, de aceea respect tot ceea ce mi s-a recomandat de către domnii doctori, chiar dacă este ceva nou pentru mine să iau zilnic pastile.
Nu exagerez când spun că doamna doctor m-a tratat ca pe ruda ei, ca pe tatăl ei. Atât prin comunicarea cu mine și cu copiii mei, cu care a ținut legătura, ajutându-i inclusiv să-mi completeze dosarul medical, cât mai ales prin asumarea cazului meu, doamna doctor Bogdan s-a dovedit un profesionist cu suflet mare, care știe să-i fie aproape omului în nevoie. Pentru asta îi mulțumesc foarte mult. Le mulțumesc, de asemenea, tuturor celor care au contribuit la tratamentul meu”, spune pacientul.
La primul control la care s-a prezentat pacientul după TAVI, ambii medici implicați în soluționarea cazului au constatat o îmbunătățire semnificativă a stării pacientului:
„La controlul efectuat la o lună după procedură, domnul Buhăceanu a venit într-o stare compensată, fără insuficiență cardiacă, cu toți parametrii care definesc clinic acest sindrom hemodinamic remiși. Starea lui a consolat pe toată lumea, deoarece a putut să-și reia activitățile fizice din mediul lui familial, ceea ce ne-a conferit satisfacție”, spune prof. dr. Horațiu Moldovan.
„Pacientul a venit la o lună după operație într-o stare clinică net îmbunătățită – chiar și numai privindu-i chipul îți puteai da seama că se simte mult mai bine. Am constatat că nu mai prezenta acumulări de lichid în plămâni sau în abdomen ca urmare a faptului că i se resorbiseră fenomenele de insuficiență cardiacă. S-a prezentat cu o funcție cardiacă ce a ajuns la normal, cu o fracție de ejecție care era la 50-55%, iar analiza obiectivă de insuficiență cardiacă a ajuns de la 22.000, cât avea înainte de operație, la 700, o valoare aproape de cea normală (500). Dar este o valoare normală pentru situația dânsului, dacă este să avem în vedere și numai faptul că mușchiul său cardiac prezenta o îngroșare considerabilă”, mai spune dr. Andrada Bogdan.
Bine de știut: protezele valvulare sunt decontate de CNAS
Persoanele asigurate medical în sistemul de stat beneficiază, în cadrul Ponderas Academic Hospital, de decontarea contravalorii protezelor necesare în cadrul serviciului de protezare valvară.
„Toate valvele din material biologic care provin de la purcel sau de la vițel au o durabilitate limitată, iar această durabilitate depinde de tipul constructiv al protezei, de metabolismul și de vârsta pacientului. Costul protezelor valvulare este acoperit de Programul Național pentru valve transcateter și proceduri hibride, gestionat de CNAS. Prin urmare, în spitalul nostru, doar serviciul medical în sine trebuie acoperit de pacient. Serviciul de protezare a valvei aortice este oferit de o echipă mixtă, așa-numita Heart Team, alcătuită dintr-un medic chirurg cardiovascular și un medic cardiolog cu supraspecializare în cardiologie intervențională, conform recomandărilor ghidurilor internaționale. Împreună cu doamna doctor Andrada Bogdan facem aceste proceduri de rutină în Ponderas Academic Hospital”, spune prof. dr. Horațiu Moldovan.
Ce categorie de cardiaci pot beneficia de protezare?
„În general, metoda de implantare a unei valve transcateter nu are o perspectivă de durabilitate foarte mare. Potrivit studiilor publicate, aceasta se cifrează în jurul valorii de zece ani. Din acest motiv, această metodă este indicată pentru tratarea pacienților în vârstă. Totodată, dacă se restenozează valva, este posibilă repetarea procedurii, redilatarea ei și, ulterior, implantarea transcateter a unei noi proteze – procedură cunoscută cu denumirea de valve-in-valve transcatheter implantation ( n. e. – TAVIV, adică implantare transcateter valvă în valvă)”, mai precizează prof. dr. Horațiu Moldovan.
Consultanți de specialitate: dr. Andrada Bogdan, medic primar cardiologie, cu supraspecializare în cardiologie intervențională și prof. dr. Horațiu Moldovan, medic primar chirurgie cardiovasculară, cu competență în procedurile cardiostructurale (proceduri valvulare transcateter), Echipa Inimii, Ponderas Academic Hospital