Leucemia

Celulele care circula in sange (celulele sanguine) sunt: celulele rosii (eritrocite), celulele albe (leucocite) si trombocitele. Celulele albe au un rol important in apararea fata de infectii, celulele rosii sunt esentiale pentru livrarea oxigenului catre toate celulele din corp, iar trombocitele joaca un rol important in oprirea sangerarii.

Hematopoieza este procesul de formare a tuturor celulelor sanguine la nivelul maduvei osoase (maduva rosie hematogena), un tesut spongios care se afla in partea centrala a oaselor lungi. Diferitele tipuri de celule se dezvolta dintr-o singura celula, denumita celula stem hematopoietica. Celule stem hematopoietice sunt celule proliferative multipotente care pot deveni orice tip de celula sanguina.  

Celulele stem hematopoietice genereaza doua linii de celule sanguine cunoscute ca celule progenitoare limfoide si celule progenitoare mieloide:

• Celulele progenitoare limfoide dau nastere la limfocite: limfocitele T si limfocitele B si celulele ucigase naturale (NK sau natural killer)
• Celulele progenitoare mieloide dau nastere la multe tipuri diferite de celule sanguine: celule rosii (eritrocite), monocite, neutrofile, bazofile, eozinofile si trombocite.   

Hematopieza este un proces dinamic si foarte bine reglat, care fluctueaza pentru a satisface cererea. In fiecare zi, sunt produse peste 100 de miliarde de celule sanguine. Acest lucru este necesar deoarece celulele albe si celulele rosii din sange au o supravietuire scurta si trebuie inlocuite. De asemenea, in timpul unei infectii, maduva heamatogena va produce mai multe celule imune, astfel incat hematopoieza va creste.

In anumite situatii, mecanismele de reglare ale acestui proces esueaza.

Leucemia poate sa apara atunci cand se produce o crestere necontrolata a celulelor progenitoare limfoide (leucemie limfocitara) sau a celulelor progenitoare mieloide (leucemie mieloida).

Asemanator altor tipuri de cancere, cresterea necontrolata a celulelor canceroase se produce ca urmare a alterarii mecanismelor de control si reglare a cresterii si diferentierii celulare. Aceste mecanisme sunt reglate de gene (fragmente de cromozomi formate din ADN, care contin informatia pentru toate functiile celulei). Anomaliile sau mutatiile in aceste gene duc la transformarea maligna (canceroasa) a acestor celule. In prezent, ca urmare a progresului in tehnicile de laborator (ca de exemplu, genetica moleculara), o parte din aceste gene au putut fi studiate, ceea ce permite pe de o parte stabilirea diagnosticului si clasificarea tipului de leucemie, iar pe de alta parte orientarea tratamentul in functie de aceste modificari.

Totusi, de ce produce acest lucru nu este cunoscut pe deplin.  Se considera ca atat factorii de risc genetici, cat si factorii de mediu ar putea avea un rol in aparitia leucemiei. Totusi, in multe cazuri nu poate fi decelat un factor de risc de producere a leucemiei.

Factorii de risc potentiali pentru aparitia leucemiei sunt:

• Expunerea la radiatii ionizante - radiatiile ionizante pot afecta direct ADN-ul celulelor, cauzand mutatii cu proliferarea necontrolata a celulei.
• Expunerea la substante toxice industriale cum sunt derivatii de benzen, formaldehida sau pesticidele, in special daca durata este indelungata si gradul de expunere este ridicat. Benzenul este folosit pentru a produce materiale plastice, cauciucuri, coloranti, pesticide, medicamente si detergenti. Formaldehida se gaseste in materialele de constructie si in produsele de uz casnic, cum ar fi sapunurile, sampoanele si produsele de curatare.
• Chimioterapia sau radioterapia anterioara - tratamentul anterior pentru cancer care implica chimio sau radioterapia creste riscul aparitiei unei leucemii acute.
• Fumatul - istoricul de fumat sau expunerea pasiva la fumatul pasiv reprezinta un factor de risc de a dezvolta leucemie acuta mieloida.
• Anumite anomalii genetice, cum ar fi neurofibromatoza, sindromul Klinefelter, sindromul Schwachman-Diamond si sindromul Down, pot creste riscul de leucemie.
• Istoricul familial de leucemie. Studiile sugereaza ca unele tipuri de leucemie pot sa apara in cadrul unei familii. Spune-i medicului tau curant daca tu sau un membru al familiei aveti o afectiune genetica. Medicul poate recomanda testarea genetica pentru a evalua riscul. Totusi, in majoritatea cazurilor a avea o ruda cu leucemie nu inseamna ca tu sau un alt membru al familiei veti dezvolta leucemie.

Medicii clasifica leucemia in functie de cat de repede progreseaza si de tipul si caracteristicile celulelor care devin canceroase.

Leucemia acuta vs. leucemia cronica

• Leucemiile acute progreseaza rapid si apar ca urmare a proliferarii necontrolate a celulelor sanguine imature (blasti). Celule imature nu-si pot indeplini functiile normale si se inmultesc rapid, in cateva saptamani si determina aparitia precoce a simptomelor, severe in unele situatii, ceea ce face diagnosticul si tratamentul acestora extrem de important. Leucemia acuta necesita un tratament agresiv, administrat cat mai rapid posibil.
• Leucemiile cronice progreseaza lent si constau din celule sanguine mai mature. Exista multe tipuri de leucemii cronice. Unele produc prea multe celule, iar altele produc prea putine celule. Celule sanguine canceroase sunt produse sau se acumuleaza mai lent si pot functiona normal pentru o perioada de timp. Unele forme de leucemie cronica nu produc initial simptome si pot trece neobservate sau nediagnosticate ani de zile.

Leucemia limfocitara vs. leucemia mieloida

• Leucemiile limfocitare apar ca urmare a modificarile canceroase ale celulelor hematogene care sunt precursorii limfocitelor. Limfocitele sunt o parte esentiala a sistemului imunitar. Leucemiile limfocitare pot fi acute sau cronice.
• Leucemiile mieloide apar ca urmare a modificarile canceroase ale celulelor mieloide tinere care produc multe tipuri diferite de celule sanguine, putand deveni celule mature rosii (eritrocite), celule albe (leucocite) si trombocite. Leucemiile mieloide pot fi acute sau cronice.

Leucemia este grupata in 4 tipuri principale. In cadrul fiecarui tip exista numeroase subgrupe pornind de la caracteristicile celulei blastice. In plus, tipuri mai rare de leucemie sunt: leucemia cu celule paroase, sindroamele mielodisplazice si bolile mieloproliferative.  

Leucemia acuta limfocitara (LAL)

• Este denumita si leucemie acuta limfoblastica sau prescurtat LAL
• LAL apare la persoanele de toate varstele, dar este cel mai frecvent cancer la copii, reprezentand 75% din toate leucemiile la copiii sub 15 ani. LAL afecteaza cel mai adesea copiii mici cu varste cuprinse intre 2-5 ani. La adulti, leucemia acuta limfocitara este mai frecventa la persoanele cu varsta > 45 de ani.
• Leucemia acuta limfocitara este o boala care poate pune viata in pericol, in care celulele care se diferentiaza in mod normal in limfocite devin canceroase si inlocuiesc rapid celulele normale din maduva osoasa.
• In leucemia acuta limfocitara, celulele leucemice imature se acumuleaza in maduva osoasa, distrugand si inlocuind celulele care produc celule sanguine normale. De asemenea, celule  albe leucemice nu functioneaza normal, asa incat nu pot ajuta organismul sa lupte impotriva infectiilor.
• Celulele leucemice sunt transportate prin fluxul sanguin in ficat, splina, ganglionii limfatici, creier si testicule, unde pot continua sa creasca si sa se divida necontrolat. Practic fiecare organ poate fi infiltrat de celulele leucemice. De exemplu, celulele leucemice se pot raspandi in meninge, foita care acopera si protejeaza creierul si maduva spinarii determinand meningita leucemica.
• Semnele si simptomele LAL sunt datorate infiltrarii maduvei osoase si a celorlalte organe si tesuturi cu celule leucemice, ca o consecinta a multiplicarii necontrolate a limfoblastilor.
• Pot sa apara astenie (slabiciune) ca urmare a productiei insuficiente de eritrocite (anemie), sangerari, din cauza scaderii numarului de trombocite si infectii datorita productiei ineficiente de leucocite cu functii normale. Infectiile pot fi localizate oriunde, ca de exemplu in plamani (pneumonii) sau la nivelul tractului urinar si sunt insotite de obicei de febra. In plus, pacientul remarca scaderea poftei de mancare, scaderea involuntara in greutate si dureri osteo-articulare, prezente la aproximativ 1/3 din pacienti, si in special la copii.
• Diagnosticul este pus de obicei pe baza anumitor analize de sange si evaluarea maduvei osoase (biopsie osteomedulara).
• Tratamentul consta din chimioterapie si este adesea eficient.

Leucemia acuta mieloida (LAM)

• Leucemia acuta mieloida (LAM) este cel mai frecvent tip de leucemie la adulti, desi poate afecta persoane de toate varstele. LAM este uneori cauzata de chimioterapia sau radioterapia administrata anterior pentru a trata un alt cancer.
• Leucemia acuta mieloida  este o boala amenintatoare de viata in care maduva osoasa produce prea multe celule mieloide imature (blasti), care nu se transforma in celule sanguine mature. Celule leucemice prolifereaza necontrolat si se acumuleaza in maduva osoasa, distrugand si inlocuind celule care produc in mod nomal celule sanguine.
• Pacientii se prezinta la medic ca urmare a aparitei sangerarilor sau a echimozelor provocate de numarul scazut de trombocite (trombocitopenie) sau pentru ca sunt obositi si nu au energie din cauza anemiei (numar scazut de eritrocite). Fara suficiente celule albe care sa functioneze normal, pacientii devin succeptibili la infectii.
• Exista mai multe subtipuri de leucemie acuta mieloida, care sunt identificate pe baza caracteristicilor celulelor leucemice.
• Leucemia promielocitara acuta este un subtip important de LAM. In acest subtip, modificarile cromozomiale la nivelul promielocitelor - celule care se afla intr-un stadiu incipient al dezvoltarii in neutrofile mature - permit acumularea acestor celule imature.
• Diagnosticul consta din analize de sange si biopsie osteomedulara.
• Tratamentul include chimioterapie cu scopul de a se obtine remisia, la care se adauga chimioterapie suplimentara pentru a preveni recaderea si uneori transplant de celule stem hematopoietice.

Leucemia cronica limfocitara (LCL)

• 75% din pacientii cu leucemia cronica limfocitara au > 65 ani. Acest tip de leucemie este rar la copii.
• Leucemia cronica limfocitara (LCL) este de obicei o boala care progreseaza lent, in care limfocitele cu aspect aproape matur devin canceroase si inlocuiesc treptat celulele normale din ganglionii limfatici.
• Limfocitele canceroase cresc mai intai in maduva osoasa, sange si ganglionii limfatici si se raspandesc apoi in ficat si splina, care incep sa se mareasca.
• La nivelul maduvei osoase, celule leucemice inlocuiesc treptat celule normale hematogene, ceea ce duce la scaderea numarului de celule rosii, celule albe si/sau trombocite.
• Limfocitele canceroase nu functioneaza ca limfocite normale care sa produca anticorpi, proteine care ajuta la combaterea infectiilor. In plus, limfocitele normale care se produc sunt in numar mic si nu sunt intotdeauna capabile sa produca destui anticorpi, astfel incat infectia este posibila.
• De asemenea, sistemul imunitar poate functiona gresit, reactionand si distrugand celule normale. Aceasta activitate imunitara aberanta poate duce la distrugerea globulelor rosii, neutrofilelor sau trombocitelor.
• Uneori,  leucemia cronica limfocitara  se poate transforma intr-un cancer agresiv numit limfom. Acest tip de transformare, denumita transformarea Richter, are loc la 2-10% din pacienti.
• Pacientii pot sa nu aiba deloc simptome sau pot avea simptome generale, cum ar fi oboseala, febra, transpiratii nocturne si scadere in greutate neintentionata. De asemenea, pot avea ganglioni limfatici mariti si o senzatie de plenitudine abdominala din cauza maririi splinei (splenomegalie) care apasa asupra stomacului.
• Diagnosticul se pune pe baza analizelor de sange si a biopsiei osteomedulare.
• Tratamentul include chimioterapie, imunoterapie si uneori radioterapie.
• Leucemia cronica limfocitara este cel mai frecvent tip de leucemie in America de Nord si Europa. Este rara in Japonia si Asia de Sud-Est, ceea ce sugereaza ca genetica joaca un anumit rol in dezvoltarea sa.

Leucemia cronica mieloida (LCM)

• Leucemia cronica mieloida (LCM) este o boala care progreseaza lent in care celulele care in mod normal se dezvolta in neutrofile, bazofile, eozinofile si monocite devin canceroase si inlocuiesc celulele normale din maduva osoasa.
• Pacientii cu leucemie cronica mieloida pot fi diagnosticati la un control de rutina sau in urma evaluarii medicale din cauza lipsei de energie si a oboselii cauzate de anemie, a sangerarilor, durerilor abdominale sau, rareori, a echimozelor care apar ca urmare a unui numar redus de trombocite. Marirea splinei (splenomegalie) determina disconfort abdominal, satietate precoce si modificari de tranzit intestinal. Alte simptome posibile sunt: febra, respiratie greoaie si durerile osoase.
• Leucemia cronica mieloida este cauzata de o anomalie genetica specifica aparuta la nivelul celulei stem hematopoietice. Totusi, cauza care duce la aceasta anomalie genetica nu este cunoscuta.
• Anomalia genetica este reprezentata de un rearanjament anormal al materialului genetic. Un cromozom schimba un segment de gene cu alt cromozom, un proces care se numeste translocatie. Specific pentru leucemia cronica mieloida este translocatia genelor cromozomului 9 cu genele cromozomului 22 - t(9,22)- cu formarea cromozomului Philadelphia. Translocatia t(9,22) poate fi detectata la 95% din pacientii cu LCM, fie in celule sanguine, fie in celule din maduva osoasa.
• Cromozomul Philadelphia produce o enzima anormala (tirozin-kinaza), care este responsabila pentru modelul anormal de crestere a celulelor albe din sange.
• Uneori pot sa apara anomalii genetice suplimentare (denumite mutatii) care fac boala sa devina rezistenta la tratament.
• Riscul dezvoltarii LCM creste odata cu varsta. Leucemia cronica mieloida este rara la copii. Varsta medie a pacientilor diagnosticati cu LCM este de aproximativ 65 ani. Nu exista diferente geografice in ceea ce priveste numarul de cazuri noi diagnosticate.
• Alti factori de risc pentru aparitia LCM sunt expunerea la pesticide sau benzen si la doze mari de radiatii. De exemplu, supravietuitorii atacurilor cu bombe sau accidentelor petrecute la reactoarele nucleare prezinta un risc ridicat.
• LCM are 3 faze: faza cronica (o perioada initiala care poate dura 5-6 ani in care boala progreseaza foarte lent), faza de tranzitie sau de accelerare (in care boala incepe sa progreseze mai repede, tratamentul este mai putin eficient, iar simptomele se agraveaza) si faza de acutizare sau de transformare blastica (in care apar doar celule leucemice imature - blasti - si boala se agraveaza mult, cu complicatii precum infectii grave si sangerari excesive).
• Diagnosticul este pus pe baza analizelor de sange si biopsiei osteomedulare, cu determinarea prezentei cromozomului Philadelphia prin metode de analiza a cromozomilor si tehnici de biologie moleculara care includ reactia de polimerizare in lant (PCR) si tehnici citogenetice, cum este hibridizarea fluorescenta in-situ (FISH).
• Tratamentul este cu terapii tintite in care se folosesc medicamente denumite inhibitori de tirozin-kinaza. Terapia tintita este inceputa chiar daca pacientul nu prezinta simptome. Uneori, este necesar transplantul de celule stem hematopoietice.

Simptomele depind, partial, de tipul de leucemie. De exemplu, daca ai o forma cronica de leucemie, este posibil sa nu ai simptome evidente in stadiile incipiente.

Semnele si simptomele comune ale leucemiei sunt:

• Oboseala marcata persistenta (astenie)
• Febra si transpiratii excesive, in special nocturne
• Infectii frecvente sau severe
• Dificultate in respiratie
• Paloare a pielii
• Pierdere in greutata neintentionala
• Sensibilitate sau dureri osoase
• Disconfort, jena sau durere sub rebordul costal in stanga
• Tumefierea (umflarea) ganglionilor limfatici la nivelul gatului, axilar, inghinal
• Splina si ficat marite
• Sangerare usoara - echimoze, sangerare din nas, sangerare din  gingie, petesii (pete de dimensiuni mici de culoare rosie-visinie care apar pe piele, in special la nivelul gambelor si gleznelor) si purpura (grupuri de petesii)

Fa-ti o programare la medicul de familie sau la un medic internist daca ai semne sau simptome persistente care te ingrijoreaza.

Simptomele leucemiei sunt adesea vagi si nu sunt specifice. Simptomele precoce ale leucemiei pot fi adesea interpretate ca find datorate altor boli, deoarece acestea pot semana cu simptomele gripei si ale altor boli comune.

Uneori, leucemia este descoperita ca urmare a analizelor de sange, ca de exemplu hemoleucograma, efectuate pentru o alta afectiune sau efectuate de rutina, in cadrul controalelor periodice.

Celulele albe leucemice din sange nu functioneaza normal, asemanator cu limfocitele normale din sange, astfel incat nu pot ajuta organismul sa lupte impotriva infectiilor.

In plus, pe masura ce celulele leucemice ocupa din ce in ce mai multa maduva hematogena, inlocuiesc sau suprima functia celulelor care se dezvolta in celule sanguine normale. Aceasta interferenta cu functia normala a celulelor maduvei osoase poate determina un numar inadecvat de:

• Celule rosii (care cauzeaza anemie)
• Celule albe normale (leucopenie, cu cresterea riscului de infectie)
• Trombocite (trombocitopenie, cu cresterea riscului de sangerare)

De asemenea, celulele leucemice pot invada si alte organe, cum ar fi ficatul, splina, ganglionii limfatici, testiculele si creierul, cu cresterea dimensiunii acestora si alterarea functiei lor.

Diagnosticul de leucemie este un diagnostic de laborator, ca in majoritatea afectiunilor hematologice.

Rezultatele anormale ale analizelor de sange de rutina, ca de exemplu ale hemoleucogramei, pot avertiza medicul ca este posibil sa ai o forma acuta sau cronica de leucemie care sa necesite investigatii suplimentare. De asemenea, medicul iti poate recomanda o serie de analize daca ai semne si simptome sugestive de leucemie.

Acestea analize constau din analiza sangelui (hemoleucograma si examenul citologic al frotiului sanguin), aspiratulului medular (pentru mielograma) obtinut prin biopsie osteomedulara si in unele cazuri, punctia lombara. Aceste investigatii permit confirmarea finala a diagnosticului si stabilirea tipului de leucemie. Desi invesigatiile nu presupun practic nici un risc, unele pot produce un grad de disconfort.

Hemoleucograma

Pacientii cu simptome cum sunt oboseala marcata, sangerari si infectii repetate sau severe trebuie sa faca o analiza de sange denumita hemoleugrama completa pentru a verifica cele 3 tipuri de celule sanguine produse de maduva hematogena: eritrocite, leucocite si trombocite. Uneori, pacientul poate face o hemoleucograma din alte motive si rezultatul modificat poate fi primul semn al unei posibile leucemii.

Hemoleucograma poate identifica:

• Anemie (reducerea numarului de eritrocite si a valorii hemoglobinei)
• Trombocitopenie (reducerea numarului de trombocite)
• Leucocitoza (cresterea numarului de leucocite) si mai rar leucopenie (reducerea numarului de leucocite)

Examenul citologic al frotiului sanguin

• Permite identificarea la microscop a celulelor imature, de dimensiuni mai mari decat celule normale (blasti). Ulterior, se pot efectua teste suplimentare pentru a stabili tipul de leucemie.

Aspiratul medular sau mielograma (medulograma)

Aspiratul medular sau mielograma (medulograma) este absolut necesar pentru stabilirea tipului de leucemie.

Este o procedura invaziva si consta in efectuarea cu anestezie locala a punctiei sau biopsiei osteomedulare, la nivelul sternului sau a crestei iliace posterioare. Aceasta procedura permite extragerea a catorva mililitri (ml) de sange din maduva osoasa care vor fi examinati la microscopul optic, ceea ce permite identificarea celulelor imature (blasti).

Pentru confirmarea diagnosticului de leucemie este obligatorie evidentierea a 25% elemente blastice pentru diagnosticul pozitiv de leucemie acuta limfocitara (LAL), respectiv a 15% pentru leucemie acuta mieloida (LAM).

In completare, sunt necesare o serie de tehnici suplimentare (teste de citochimie, citometrie in flux, teste de citogenetica si teste de biologie moleculara), astfel incat sa poata fi stabilit cu exactitate tipul de leucemie si sa poate fi instituit tratamentul cel mai adecvat.

Punctia lombara

Lichidul cerebrospinal (cefalorahidian) este examinat pentru a stabili daca exista sau nu afectare neurologica.
 
Punctia lombara se efectueaza la nivelul coloanei lombare inferioare, cu pacientul asezat in decubit lateral sau in pozitie sezanda. Aceasta tehnica este similara cu cea din rahianestezie. Un ac este introdus in spatiul dintre doua vertebre si sunt extrasi cativa ml de lichid cefalorahidian (lichidul care inconjoara creierul si maduva spinarii).

Lichidul cefalorahidian este examinat pentru a stabili daca exista sau nu afectare neurologica. In cazul afectarii neurologice vor fi administrate citostatice direct la nivel lombar pentru a distruge limfoblastii (vor fi efectuate sedinte repetate de administrari intratecale). Ca efect secundar administrarii intratecale de citostatice poate sa apara cefaleea care poate sa dureze cateva zile, dar care poate fi tratata cu analgezice.

Tratamentul trebuie facut in centre specializate in tratarea leucemiei.

Medicul specialist hematologie-oncologie medicala va selecta un anumit medicament sau o combinatie de medicamente pe baza tipului leucemiei, precum si a altor factori precum varsta pacientului, starea generala de sanatate si prezenta altor afectiuni (cardiace, pulmonare, diabet), precum si daca leucemia s-a raspandit in alte parti ale organismului, cum ar fi sistemul nervos central. Spre deosebire de cancerele organelor solide (ca de exemplu, cancerul de san sau cancerul de prostata), indepartarea chirurgicala a tumorii si radioterapia nu au un rol important in tratarea leucemiei.
 
Terapia obisnuita in leucemie include o combinatie a urmatoarelor metode de tratament:

• Chimioterapia
• Imunoterapia (terapia biologica)
• Terapia tintita
• Radioterapia
• Transplantul de celule stem hematopoietice (transplantul de maduva osoasa)
• Terapia CAR-T
• Trialurile clinice

Chimioterapia

Chimioterapia este principala modalitate de tratament a leucemiei, deoarece celule leucemice se divid mai rapid decat celelalte celule din organism. Implica utilizarea de substante chimice denumite citostatice pentru a ucide celulele leucemice sau pentru a le impiedica sa se multiplice. Citostaticele pot fi administrate sub forma de pastila, injectie intr-o vena sau injectie sub piele. De obicei, pacientul primeste o combinatie de citostatice.

In general, in cazul tratamentului intravenos, se monteaza in cateter venos central (un tub dintr-un material flexibil care se insera intr-o vena mare, cum sunt vena subclavie sau vena jugulara) prin care vor fi administrate toate medicamentele si vor fi efectuate recoltarile de sange pentru analize, evitandu-se astfel multiplele punctionari ale venelor periferice.

Fazele tratamentului de chimioterapie

In linii mari, tratamentul chimioterapic cuprinde mai multe faze. Prima faza este inductia, a doua consolidarea, iar a treia faza este faza de mentinere. Perioada totala a tratamentului (incluzand toate aceste faze) este lunga si poate sa dureze pana la 2 ani. Unele etape sunt parcurse in spital cu perioade de externare de 1-3 saptamani intre cicluri. Tratamentul de intretinere se efectueaza de obicei in ambulator.

Inducerea remisiunii:

• Chimioterapia de inductie necesita internarea pacientilor in spital.
• Consta in administrarea de citostatice pe o durata de 4-6 saptamani.
• Obiectivul tratamentului de inductie este distrugerea a cat mai multe celule leucemice din sange si maduva hematogena pentru a obtine remisia. In remisie, numarul de celule sanguine revine la niveluri normale, nu se gasesc celule leucemice in sange si toate semnele si simptomele bolii dispar. Se considera remisie completa atunci cand s-a obtinut reducerea numarului de blasti in maduva osoasa sub 5%.
• Daca nu se obtine remisia completa, terapia citostatica se va prelungi pana la obtinerea remisiei.
• Din cauza ca medicamentele citostatice nu actioneaza doar asupra celulelor leucemice, ci si asupra celulelor normale din maduva, poate sa apara aplazia medulara, cu absenta producerii de leucocite, trombocite si celule rosii. Pacientul va necesita administarea de transfuzii de sange si supravegherea continua a efectelor secundare (infectii, sangerari, etc.)

Intensificarea/Consolidarea:

• Consta in administrarea a catorva cicluri scurte de chimioterapie in doze mari, timp de 4-6 luni.
• Se efectueaza dupa ce s-a obtinut remisia dupa chimioterapia de inductie.
• Scopul chimioterapiei de consolidare este de a distruce orice celule leucemice ramase nedectectate astfel incat sa se previna recaderea (revenirea bolii la un moment dat in viitor).

Terapia de mentinere sau de intretinere:

• Este adaptata fiecarui pacient si tine cont de prognosticul tipului de leucemie.
• Se administreaza doze mici de citostatice pentru o perioada lunga de timp (18 - 24 luni)
• Scopul este de a ucide orice celule leucemice care ar fi supravietuit primelor doua faze de tratament si de a preveni revenirea (recaderea) cancerului.
• Dupa incheierea tratamentului de intretinere, pacientul este considerat vindecat si este urmarit pe termen lung pentru identificarea recaderilor posibile.

Imunoterapia (terapia biologica)

Terapia biologica foloseste medicamente pentru a stimula sistemul de aparare al organismului – sistemul imunitar – pentru a lupta impotriva leucemiei. Imunoterapia ajuta sistemul imunitar sa identifice celulele canceroase si sa produca mai multe celule imunitare pentru a lupta impotriva acestora.

Terapia tintita

Terapia tintita utilizeaza medicamente concepute pentru a ataca anumite parti ale unei celule leucemice (cum ar fi o proteina sau o gena). Terapiile tintite pot preveni multiplicarea celulelor leucemice, pot intrerupe alimentarea cu sange a celulelor sau le pot ucide direct. Exemple de medicamente de terapie tintita includ anticorpi monoclonali si inhibitori ai tirozin kinazei.

Atat imunoterapia, cat si terapia moleculara tintita au o probabilitate mai mica de a distruge celulele normale comparativ cu chimioterapia si, prin urmare, sunt mai bine tolerate.

Radioterapia

Radioterapia foloseste fascicule puternice de energie sau raze X pentru a distruge celulele leucemice sau pentru a le opri sa creasca. Este folosita inainte de un transplantul de celule stem hematopoietice.

Transplantul de maduva osoasa (transplantul de celule stem hematopoietice)

• Transplantul de maduva osoasa sau transplantul de celule stem hematopoietice ajuta la restabilirea celulelor stem sanatoase prin inlocuirea maduvei osoase nesanatoasa cu celule stem fara leucemie care vor regenera maduva osoasa.
• Este indicat in cazuri selectate de leucemie, cum sunt cele cu risc crescut de recadere.
• Se efectueaza dupa etapa de chimioterapie de consolidare.
• Initial se administrarea tratament citostatic, in general asociat cu radioterapie, in doze mari, urmat de administrarea de progenitori hematopoietici care contracareaza efectul toxic al chimio- si radioterapiei si refac hematopoieza. Scopul chimioterapiei si al radioterapiei este eliminarea completa a celulelor leucemice.
• Transplantul de celule stem hematopoietice poate fi autolog (daca celulele progenitoare sunt recoltate de la pacientul insusi) sau alogeneic (daca celulele progenitoare sunt recoltate de la un donator compatibil, inrudit sau neinrudit). Se pot transplanta si celule recoltate din sangele de cordon ombilical.
• Cea mai mare rata de reusita se obtine atunci cand chimioterapia a eliminat cea mai mare parte a celulelor maligne (adica atunci cand s-a obtinut remisia completa) anterior efectuarii transplantului.

Terapia CAR-T

• Terapia CAR-T (chimeric antigen receptor T-cell) este un tip nou de terapie in care celule albe ale pacientului sunt modificate prin inginerie medicala sa recunoasca celule leucemice si sa le distruga.
• Este un tip de tratament care a aratat rezultate incurajatoare in cazul pacientilor copii cu leucemie acuta limfoblastica recidivata sau refractara la tratament.

Trialurile clinice (studiile clinice)

In anumite situatii echipa medicala poate propune pacientului sa participe in cadrul unui trial clinic (studiu clinic) efectuat cu scopul de imbunatatire a rezultatelor tratamentului.

Studiile clinice ofera posibilitatea de a incerca terapii noi, inainte ca acestea sa fie disponibile pacientilor din populatia generala. Studiile clinice implica si riscuri, deoarece multe din efectele adverse ale unui nou medicament nu sunt cunoscute pana ce acesta nu sunt testat pe populatii din ce in ce mai mari. De aceea, este important sa discuti toate aceste aspecte cu medicul curant, pentru a stabili daca participarea la un studiu clinic este adecvata in cazul tau.

Tratamentul complicatiilor

Complicatiile leucemiei sau ale tratamentului vor necesita, de asemenea, tratament. Pacientii cu leucemie pot avea nevoie de transfuzii de sange daca exista anemie severa sau de antibiotice, antivirale sau antifungice daca apar infectii. Daca sangereaza, pacientii pot avea nevoie de transfuzii de trombocite.

De asemenea, efectele secundare ale medicamentelor, ca de exemplu greata, varsaturile sau diareea induse de chimioterapie, pot necesita tratament. In unele cazuri chimioterapia poate avea efect toxic asupra unor ogane carora le afecteaza functia, cum ar fi inima, ficatul sau nervii periferici. Daca aceste efecte sunt severe ele pot impiedica continuarea chimioterapiei sau pot impune modificari ale dozelor sau eliminarea anumitor citostatice din planul de tratament.

In plus, consilierea psihologica a pacientului si familiei este foarte importanta pentru sustinerea emotionala si multe spitale beneficiaza de un specialist psiholog sau psihiatru.

Cand leucemia este sub control ca urmare a tratamentului, numarul de celule anormale din maduva hematogena este foarte scazut si se considera ca pacientul este in remisie. Daca numarul de celule leucemice creste din nou, inseamna ca a aparut o recadere.

Probabilitatea de recadere scade cu cat timpul scurs de la terminarea tratamentului este mai lung. De aceea, dupa incheierea tratamentului se impun controale repetate pe parcursul a catorva ani. In cazul recaderii, echipa medicala va indica posibilitatile ulterioare de tratament.

Totusi, in cazul unor pacienti aflati in recadere, calitatea vietii se deterioreaza in cele din urma, iar beneficiul potential al unui tratament suplimentar poate fi extrem de limitat. Mentinerea pacientilor la o calitate a vietii cat mai confortabila poate deveni mai importanta decat incercarea de a prelungi viata intr-un procent modest.

Odata tratamentul incheiat, pacientul va fi urmarit pe termen lung. Scopul consulturilor de control consta in:

• Detectarea precoce a unei recaderi (revenirea leucemiei)
• Evaluarea efectelor adverse pe termen lung ale tratamentului si tratarea acestora
• Suport psihologic care sa-l ajute pe pacient sa revina la o viata normala

Discuta cu medicul tau curant pentru a intelege modul unic in care leucemia afecteaza prognosticul in cazul tau.

Prognosticul leucemiei depinde de o varietate de factori:

• Anomalii sau mutatii genetice. Mutatiile din interiorul celulelor leucemice sunt cel mai important predictor al prognosticului.
• Tipul de leucemie. Anumite tipuri de leucemie sunt asociate cu rezultate mai favorabile decat altele.
• Numarul de celule sanguine la momentul diagnosticului. Numarul de celule leucemice la momentul diagnosticul poate juca un rol in prognostic.
• Varsta. In general, cu cat esti mai tanar la diagnostic, cu atat rezultatul este mai bun.
• Starea de sanatate. In general, cu cat esti mai sanatos in momentul diagnosticului, cu atat prognosticul este mai bun.
• Raspunsul la tratament. Durata de timp necesara pentru ca cancerul sa intre in remisie indica adesea rata de succes a tratamentului.
• Prezenta celulelor leucemice in sistemul nervos central. Celulele leucemice din lichidul spinal sunt adesea mai dificil de tratat.

Rata de supravietuie

Rata de supravietuie a pacientilor diagnosticati cu leucemie s-a imbunatatit in ultima perioada. Totusi, prognosticul pe termen lung variaza de la un pacient la altul. In Statele Unite, Institutul National de cancer (National Cancer Institute) a raportat urmatoarele rate de supravietuiere pentru cele 4 tipuri principale de leucemie:

• Supravietuirea la 5 ani (reprezinta numarul de pacienti care sunt inca in viata dupa 5 ani de la tratament): 69.9% leucemie acuta limfocitara, 29.5% leucemie acuta mieloida, 87.2% leucemie cronica limfocitara si 70.6% leucemie cronica mieloida
• Numar decese la 100.000 de pacienti: 0.4 leucemie acuta limfocitara, 2.7 leucemie acuta mieloida, 1.1 leucemie cronica limfocitara si 0.3 leucemie cronica mieloida
• Decesele sunt cele mai mari in randul pacientilor cu varste cuprinse intre: 65-84 ani leucemie acuta limfocitara, > 65 ani leucemie acuta mieloida, > 75 ani leucemie cronica limfocitara si > 75 ani leucemie cronica mieloida

Deoarece cauza leucemiei nu este cunoscuta, nu exista o modalitate sigura de a preveni aceasta boala. Cu toate acestea, evitarea expunerii la solventi, cum ar fi benzenul si toluenul si la expunerea inutila la raze X sunt, in general, o practica buna. De asemenea, in cazul  persoanele care au un istoric familial de leucemie este important sa cunoasca simptomele acestei boli si sa discute istoricul lor medical familial cu medicul lor curant.

Orice diagnostic de cancer este infricosator. Un diagnostic de leucemie este cu atat mai intimidant cu cat este greu de imaginat cum un cancer poate fi tratat fara sa existe o tumora care sa poata fi indepartata chirurgical. De asemenea, prognosticul este greu de imaginat. Este important sa intelegi ca tratament si sansa de remisie in cazul tau depind de o multitudine de factori.

De aceea este important sa discuti cu medicul hematolog despre ce inseamna diagnosticul de leucemie in cazul tau. Pentru a intelege mai bine, ii poti pune medicului urmatoarele intrebari:

• Ce tip de leucemie am? Ce tip de celula sanguina este canceroasa? Este un tip de cancer cu crestere rapida sau lenta?
• Cat de devreme a fost descoperita leucemia?
• Care sunt optiunile de tratament in cazul meu?
• Care sunt beneficiile si riscurile fiecarui tip de tratament?
• Ce plan de tratament este cel mai potrivit pentru mine? De ce?
• Cand ar trebui sa incep tratamentul?
• Cat va dura tratamentul (si fiecare etapa de tratament)?
• Cat timp voi sta in spital?
• Care sunt efectele secundare ale tratamentului? Ce se poate face pentru a preveni sau a reduce aceste efecte secundare?
• Daca vreau sa am copii in viitor care sunt optiunile pentru a-mi pastra fertilitatea?
• Care este rata de succes/rata de supravietuire pentru tipul meu de leucemie?
• Ar trebui sa ma inrolez intr-un studiu clinic?

Surse de informatie:

www.cancer.gov
www.mayoclinic.org
www.my.clevelandclinic.org
www.msdmanuals.com
www.cancer.org
www.hematology.org

Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Editor