Alege sectiunea

EDU.REGINAMARIA.RO

Revizia reconstructiei ligamentelor incrucisate ale genunchiului: grefa atipica montata la a doua interventie

Articulatia genunchiului este esentiala pentru mobilitate, iar afectarea acesteia genereaza in cascada probleme locomotorii si de postura. Orice leziune ligamentara genereaza un nivel de instabilitate, fiind un factor favorizant pentru instalarea uzuri articulare premature. Traumatismele genunchiului pot interesa orice ligament, dar cele mai grave sunt rupturile ligamentului incrucisat anterior.

O situatie de acest gen a fost rezolvata cu succes, printr-o interventie chirurgicala la Spitalul Regina Maria din Brasov, la sectia de Ortopedie, Traumatologie si Medicina Sportiva, iar solutia aleasa de medici a fost adaptata situatiei particulare a pacientului, dat fiind faptul ca acesta se afla la al doilea traumatism grav al genunchiului.

Acest nou traumatism a provocat ruperea grefelor montate la prima interventie. 

A doua ruptura de ligamente

Articulatia genunchiului este stabilizata de patru ligamente mari.

Lezarea oricaruia dintre acestea, ruptura totala sau partiala ca urmare a unor accidentari, traumatisme sau miscari gresite duc la instabilitatea articulatiei si la limitarea severa a functiei, imposibilitatea de a pivota, de a intoarce sau de a rasuci membrul inferior, concomitent cu durere, uneori severa. Deseori aceste traumatisme duc la rupturi ale meniscului (constituent al genunchiului care ajuta la stabilizarea articulatiei si protejarea oaselor impotriva frecarii), care complica si mai mult patologia genunchiului. Pentru o persoana care practica un sport, fie si la nivel de amator, o astfel de trauma atrage imposibilitatea de a efectua activitati fizice peste un anumit nivel, dar in timp, in lipsa terapiei corecte, poate genera severe probleme de mobilitate.

Cauzele care duc la ruperea unuia sau a mai multor ligamente sunt depasirea limitelor fiziologice ale amplitudinii de miscare a articulatiei. Dintre miscarile nefiziologice, hiperflexia si hiperextensia combinate cu o miscare rotatorie sunt cel mai frecvent implicate in producerea leziunilor ligamentare.

Terapia pleaca de la stilul de viata al pacientului si de la varsta acestuia. La sportivii care desfasoara o activitate fizica solicitanta este aleasa solutia chirurgicala cu scopul de a reconstitui anatomia normala a articulatiei, pentru a putea sustine nivelul de efort anterior accidentului. Pentru pacientii care nu fac munca fizica sau efort intens, se poate opta pentru tratamente conservatoare, nechirurgicale, care le permit sa duca o viata aproape normala, fara excese fizice. La acesti pacienti, insa, instabilitatea predispune la uzura prematura.

Cazul tratat de medicii ortopezi din Brasov -   Dr. George Ovidiu Muntean, medic primar Ortopedie, Traumatologie si Medicina Sportiva, doctor in stiinte medicale si Dr. Tudor Dumitrescu, medic specialist a fost unul special urmare a antecedentelor traumatice si chirurgicale prin care trecuse deja pacientul, un tanar in varsta de 22 de ani. In urma cu trei ani acesta suferise o interventie chirurgicala de reconstructie a articulatiei, la o clinica din Germania, in cursul careia se utilizase reconstructia artroscopica a ligamentului incrucisat anterior prin transplant de autogrefa. 

Provocarea interventiei consta in alegerea unei noi grefe deoarece la operatia precedenta se folosisera tendoanele ischiogambieri - gracilis si semitendinos, cea mai utilizata tehnica de reconstructie. Optiunile aflate la dispozitia echipei chirurgicale au fost:

  • Prelevare de grefa de la coapsa contralaterala
  • Prelevare a tendonului de sub rotula
  • Prelevare a tendonului de deasupra rotulei
  • Prelevare din tendonul Ahile
  • Tendon de la donator sau artificial.

Fiecare dintre optiuni au avantaje si dezavantaje. Calea aleasa a fost recoltarea de tendon cvadricipital: portiune tendinoasa de deasupra rotulei, cu zona osoasa din rotula. Acesta este un tip nou de abordare a reconstructiei articulatiei genunchiului.

Grefa de tendon cvadricipital

Structura tendonului cvadricipital permite realizarea de grefe cu dimensiuni variate, are o structura foarte asemanatoare cu cea a ligamentelor naturale ale genunchiului, ceea ce face recuperarea mai usoara, rapida si sporeste capacitatea de integrare a grefei. Incizia pentru recoltare este mica, iar rezistenta mecanica a grefei este buna.

In ceea ce priveste tendonul care este sursa pentru grefa efectele adverse sunt minime, functia nu este afectata, acesta avand capacitate de regenerare cvasicompleta.

„Cand se aleg solutiile de reconstructie chirurgicala, varsta si stilul de viata al pacientului sunt criterii esentiale. Varsta este argumentul care justifica efortul unei interventii complexe pentru a reda genunchiului o functie cat mai aproape de cea normala, naturala si de a elimina riscul artrozelor precoce, cea mai frecventa consecinta a instabilitatii articulare. Tot varsta a fost si elementul care a oferit garantia ca tendonul sursa se regenereaza, iar grefa se integreaza in noul rol repede si complet”, a explicat Dr.George Ovidiu Muntean.

Povestea pacientului

Tanarul locuieste in Germana. Joaca fotbal si este foarte activ. In urma cu trei ani a suferit prima ruptura de ligamente si situatia a fost grava, motiv pentru care a fost operat la un spital din  Loningen. Postoperator, dupa aceasta prima interventie, situatia s-a rezolvat partial, pacientul plangandu-se de senzatia de blocaj a genunchiului la unele miscari, dar si de episoade dureroase. Recent, un nou accident a dus la ruptura grefelor.

Intrebat care au fost motivele pentru care grefele initiale s-au rupt, Dr.Tudor Dumitrescu a raspuns cu eleganta si diplomatie: „Foarte probabil un accident din neatentie. Operatia din Germania a fost realizata dupa toate regulile protocoalelor si strategiilor chirurgicale, astfel ca nu i se poate aduce nicio critica. Dar, in definitiv, orice se poate strica”.

Pentru ca era evident ca in absenta unei noi interventii, care sa reconstituie stabilitatea articulatiei, functia genunchiului era compromisa, pacientul a ales sa vina la clinica din Brașov.

„De ce am venit la domnul doctor George Muntean? Pentru ca un prieten a trecut prin mainile domnului doctor cu o problema severa si s-a refacut complet si foarte repede. M-am simtit foarte confortabil cu domnul doctor. A analizat problema, mi-a explicat tot si mi-a spus ca operatia este singura alternativa. Mi-a explicat ce si cum va face, ca sa inteleg. Am decis sa merg pe mana dumnealui si ma bucur ca am facut asta. Dovada este faptul ca, a doua zi dupa operatie, nu ma mai durea deloc. Pot compara cum a fost la prima operatie, in Loningen, cu tratamentul din Spitalul Regina Maria, din Brasov. Am avut tot confortul si toata atentia necesara, toti au fost amabili si prietenosi, iar doctorul Muntean mi-a dat incredere, asa ca am stiut ca operatia va fi un succes. Si asa a si fost”, si-a rezumat povestea tanarul pacient, care in urma discutiilor cu medicii a decis sa renunte la fotbal si sa se apuce de sporturi mai putin periculoase, pentru a-si menaja pe viitor genunchiul operat de doua ori. 

O interventie atipica

La consult pacientul a venit in carje, cu dureri la mers si la sprijin.

Investigatiile clinice au confirmat rupturile grefelor anterioare, iar la RMN-ul, realizat pentru confirmarea diagnosticului si a strategiei terapeutice care urma a fi aplicata, a confirmat leziunile ligamentului incrucisat reconstruit anterior prin interventia chirugicala precedenta si cea a meniscului medial, in toarta de cos. Aceasta din urma era cea care provoca blocajul articular, concret fiind o ruptura lunga a meniscului, care s-a rasucit si s-a blocat intre suprafetele osoase.

S-a ales solutia grefei cu tendon cvadricipital cu pastila osoasa rotuliana. Pentru ca la prima interventie chirurgicala s-au folosit suruburi biocompatibile care nu au fost comlet resorbite de organism, a fost necesara scoaterea acestora si montarea unora cu un diametru mai mare pentru a oferi sustinerea optima.  

Interventia, desi extrem de complicata, a fost minim-invaziva, si s-a realizat reconstructia ligamentara si repararea meniscului afectat.

Dupa operatie functia articulatiei a fost reluata, durerea a disparut, pacientul a putut sa mearga de a doua zi, cu sprijin partial pe membrul operat, iar durata spitalizarii a fost minima.

Recuperarea definitiva, care este estimata a se obtine in circa sase luni, implica kinetoterapia si mobilizarea membrului, dupa care tanarul care a trecut prin cele doua reconstructii de articulatie a genunchiului se va putea reapuca de sport. Totusi,  riscul unor traumatisme viitoare, efect al activitatii fizice, nu poate fi eliminat eliminat. Atentie, deci: traumatismele nu lasa imunitate!

 

 

Consultant: Dr.Tudor Dumitrescu, medic ortoped, Spitalul Regina Maria Brasov

Text: Silvana Patrascanu, Senior Editor