Dr. Adrian Tataranu este medic primar radiologie-imagistica medicala in Centrul de Imagistica REGINA MARIA din Suceava si seful Laboratorului de radiologie si imagistica medicala de la Spitalul Judetean "Sfantul Ioan cel Nou" din Suceava. Cu o experienta de peste 15 ani in imagistica medicala, a participat la mai mult de 20 de studii clinice legate de diagnosticul si monitorizarea pacientilor oncologici. De aceea, am dorit sa aflam mai multe despre acest proces de ingrijire ulterioara pe care il urmeaza pacientii diagnosticati cu afectiuni maligne in Romania, dupa ce ies din spital si li se spune ca boala este, in sfarsit, in remisie.
“In principiu, orice pacient oncologic, dupa partea de diagnosticare in care imagistica medicala este foarte importanta, urmeaza pe toata durata tratamentului o monitorizare a evolutiei bolii. Adeseori, si dupa perioada tratamentului, de cele mai multe ori pe toata durata vietii, este necesara monitorizare imagistica in cvasitotalitatea formelor de patologie oncologica” explica dr. Adrian Tataranu. “Iar monitorizarea aceasta este importanta, o data pentru ca urmareste eficienta tratamentului, iar pe de alta parte, apreciaza evolutia bolii, in sensul ca daca lucrurile nu merg cum trebuie se practica o schimbare a liniilor de tratament, o reluare a tratamentului, etc”, adauga medicul.
Arbitrar, perioada de urmarire medicala activa a unui pacient oncologic este de 5 ani, dar, in realitate, aceasta monitorizare, sustin medicii, ar trebui facuta toata viata concomitent cu efectuarea unor schimbari permanente in stilul de viata care sa previna recidiva acestei afectiuni teribile.
De ce este necesara monitorizarea oncologica indelungata dupa incheierea tratamentului oncologic?
Tratamentul oncologic initial este administrat pentru a elimina cat mai multe celule canceroase din organism. Cu toate acestea, cancerul poate reaparea deoarece celule maligne care nu raspund la tratament pot ramane nedetectate in organism. In timp, aceste celule pot creste in numar pana cand apar in rezultatele testelor sau provoaca semne sau simptome.
Si, desi multe dintre persoanele care au supravietuit cancerului traiesc cu teama revenirii acestuia, adesea acest lucru nu se intampla, dar este importanta o discutie cu medicul despre posibilitatea recidivei bolii. Multe recaderi ale cancerului sunt depistate chiar de catre pacienti intre vizitele la medic, in baza simptomelor identificate.
In ce consta planul de ingrijire ulterioara tratamentului oncologic?
Planul de ingrijire ulterioara tratamentului oncologic este personalizat, tine cont de istoricul pacientului, de nevoile si dorintele lui si va ghida ingrijirea sanatatii pentru lunile si anii de dupa tratament, dar se va conforma ghidurilor medicale actuale pentru tipul si stadiul specific de cancer al pacientului.
Echipa de ingrijire este formata din medicul oncolog in calitate de coordonator al programului medical, medicul imagist si ceilalti specialisti, in functie de particularitatile formei de cancer. Ei vor urmari semnele de revenire a cancerului, vor gestiona efectele secundare ale tratamentului si vor verifica starea generala de sanatate a pacientului.
Aceasta monitorizare include examene fizice regulate, teste medicale si imagistica medicala, singura strategie de supraveghere recomandata la persoanele cu sanatate buna care au fost tratate pentru cancer curabil. In multe cazuri, se recomanda reabilitare, terapie psihologica si sesiuni cu un nutritionist pentru adecvarea dietei. Dar planul de monitorizare imagistica este un pilon important al urmaririi evolutiei fiecarui pacient.
Dr. Adrian Tataranu, medic primar radiolog si imagist medical, precizeaza: “In principiu, planul de monitorizare imagistica se stabileste de catre medicul oncolog. Nu exista o strategie unitara, depinde foarte mult de pacient, de ce fel de patologie oncologica are, de stadializarea bolii, de evolutia anterioara, deci fluxurile sunt variabile in functie de fiecare pacient, iar monitorizarea si planul complex de urmarire este atributul medicului oncolog.”
Intelegerea riscului de recidiva poate ajuta pacientul sa se simta mai pregatit in cazul in care cancerul revine, sa actioneze din timp si sa ia decizii informate cu privire la tratament.
Ce semne si simptome pot indica o recidiva a cancerului?
In general, o recidiva se constata atunci cand o persoana are simptome care dureaza mai mult de 2 saptamani sau medicul face o constatare anormala in timpul unui examen fizic sau imagistic. Exista, de asemenea, unii markeri tumorali care sunt urmariti pentru anumite tipuri de cancer, cresterea lor constituind un semnal de alerta pentru medic.
Un rol important in aceasta supraveghere a evolutiei bolii revine chiar pacientului. Simptomele care pot sugera revenirea bolii depind de locul unde a reaparut cancerul si pot include:
- Simptome caracteristice tumorii primare care poate recidiva local (de ex. nodul sub brat sau de-a lungul peretelui toracic, tuse, expectoratie hemoptoica in cancerul pulmonar, urina cu sange, modificari de urinare in cancerul vezical, tulburari de tranzit, scaune cu sange sau melena in cancerul digestiv, samd)
- Durerea care este constanta, se agraveaza si nu este ameliorata cu medicamente fara prescriptie medicala, cum ar fi medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
- Dureri ale oaselor, spatelui, gatului sau articulatiilor, fracturi sau umflaturi, care sunt semne posibile ale metastazelor osoase
- Dureri de cap, convulsii, ameteli, confuzie, modificari de personalitate, pierderea echilibrului, greata, varsaturi sau modificari ale vederii, care sunt semne posibile ale metastazelor cerebrale
- Tuse cronica sau dificultati de respiratie, care sunt posibile simptome ale metastazelor pulmonare
- Dureri abdominale, mancarimi ale pielii sau eruptii cutanate sau galbene ale pielii si ochilor din cauza unei afectiuni numite icter, care poate fi asociata cu metastaze hepatice
- Modificari ale nivelurilor de energie, cum ar fi starea de rau sau de oboseala extrema
- Pierderea apetitului si/sau pierdere in greutate, greata sau varsaturi
In prezenta acestor semne este important sa te adresezi medicului pentru un diagnostic imediat si un tratament oncologic personalizat.
In ce consta monitorizarea imagistica a supravietuitorilor unei afectiuni maligne?
Dr. Adrian Tataranu spune ca “in mai mult de 90% dintre cazuri, urmarirea pacientilor oncologici consta intr-o monitorizare computer tomografica (CT); de obicei, aceasta este efectuata la cererea medicului oncolog care poate solicita o examinare tintita pentru o anumita zona/organ sau o examinare tomografica de tip "whole body”. Planul de urmarire imagistica este, insa, individualizat pentru fiecare pacient in parte, exista pacienti pentru care sunt indicate si alte investigatii, cum ar fi RMN, mamografie, etc.
Indicatia privind tipul de examinare depinde de tipul tumorii primare. “As putea sa dau cateva exemple: desi pentru 90% dintre pacienti este recomandat CT, sunt situatii in care este preferata o examinare IRM dedicata, ce utilizeaza substanta de contrast cu specificitate hepatica. La fel, in cazul unor patologii din sfera ORL, se practica de obicei CT tintit pentru regiunea cervicala. Pentru patologia din sfera genitala este preferata, de obicei, examinarea IRM pelvina, si asa mai departe, sunt multe variante in functie de istoricul pacientului si de ghidurile oncologice care sunt destul de stricte” mentioneaza dr. Tataranu.
Uneori medicii sunt conditionati in efectuarea unei investigatii nu numai de afectiunea in sine, ci si de limitarile care tin de starea pacientului, alergiile la substante de contrast, claustrofobia sau alte contraindicatii.
Care este frecventa cu care pacientii oncologici ar tb sa efectueze investigatiile imagistice daca sunt asimptomatici?
“Sunt situatii in care dupa o anumita perioada de timp, de 5 ani minim, pacientul este considerat vindecat, dar nu sunt rare cazurile in care apar recidive la 10, 15, 20 de ani. In principiu, un pacient oncologic trebuie sa fie supravegheat pe toata perioada vietii, dar examinarile imagistice sunt de mai multe feluri. Imagistica de inalta performanta (CT si RMN) este mai scumpa, mai greu de accesat si atunci este destinata urmaririi imediate, pentru cel putin 5 ani. Pe o perioada lunga, pentru pacientii care supravietuiesc, se poate recurge la metode mai putin costisitoare si mai putin invazive, de genul ecografiei sau radiografiilor” explica dr. Adrian Tataranu.
De ce tomografia computerizata este cea mai utilizata metoda de monitorizare imagistica a pacientilor oncologici?
“Este o metoda de investigatie care foloseste radiatiile ionizante, deci este o metoda de investigatie care presupune riscuri. Pe de alta parte, este cea mai utilizata si, as spune, si cea mai performanta metoda de monitorizare. Este utilizata la scara larga.
In general, toate ghidurile oncologice recomanda monitorizarea imagistica computer tomografica si, in unele cazuri, RMN aduce informatii suplimentare. Se incearca o uniformizare a practicii, astfel incat sa fie folosita aceeasi metoda de investigatie si, de preferat, aceeasi institutie medicala, acelasi doctor pentru o perioada lunga de timp, pentru ca cel mai important lucru in monitorizarea imagistica a pacientilor oncologici este evolutia bolii si, atunci, marea majoritate a examinarilor imagistice se interpreteaza comparativ.
Practic, se stabileste un punct de plecare din punct vedere imagistic (BASELINE), care coincide cu inceputul tratamentului si se urmareste in timp evolutia bolii, in functie de care se stabileste tratamentul si procedura de monitorizare ulterioara.
Avand in vedere faptul ca tomografia computerizata (CT) este relativ usor de facut, relativ standardizata, este semnificativ mai accesibila in compratie cu examinarea IRM, se considera la nivel mondial ca monitorizarea oncologica ar trebui sa fie realizata bazandu-ne pe CT, si doar in cazuri specifice, individuale, ar fi oportuna apelarea la modalitati complementare cum ar fi RMN, uneori chiar ecografie sau alte modalitati imagistice de tip PET CT, scintigrafii, etc.” precizeaza medicul.
Ce riscuri presupune tomografia computerizata si cum sunt gestionate acestea de medici?
“Principalul risc, mentioneaza dr. Tataranu, este cel de rezultat din expunerea la radiatii ionizante, dar riscul este mic - in practica medicala, dozele folosite s-au dovedit, prin multiple studii facute pe cohorte largi de pacienti, ca nu pun in pericol sanatatea pacientului. Exista un principiu in practica medicala, si anume folosirea judicioasa a expunerilor radiologice, astfel incat pacientul sa incaseze o doza de iradiere cat mai redusa rezonabil posibil (principiul ALARA- “as low as reasonably achievable”). Ca atare, atunci cand monitorizarea pacientului presupune din punct de vedere oncologic sau al altor patologii o frecventa mai mare a examinarilor iradiante, aceasta suita de examinari este acceptabila atat timp cat ajuta medicii si clinicienii si aduce informatii suplimentare in diagnosticarea bolii.”
Exista o limita de tomografii pe an?
Exista o anumita doza maximala de iradiere individuala, doza considerata sigura. Dozele utilizate in medicina sunt mult prea mici cu aparatura actuala, astfel incat nu se poate ajunge la aceasta limita. Sunt situatii cand repetarea examenului CT este necesara la 2 saptamani, 4 saptamani, uneori o data la 2 zile (de exemplu in traumatisme craniene, etc), dar noi urmam principiul acesta, reducand cat mai jos posibil doza de iradiere.
Standardizarea – principalul avantaj al tomografiei computerizate in monitorizarea pacientilor oncologici
CT are avantajul, fata de celelalte metode, ca este “extrem de standardizata, protocoalele folosite sunt similare atat in institutii diferite, tari diferite, cat si pe aparate diferite. Sunt cativa producatori mari de sisteme CT, sub 10, si, in principiu, daca in cazul celorlalte metode de investigatie, precum este RMN-ul, exista diferente semnificative in ceea ce priveste protocoalele de examinare, in CT sunt acestea sunt cvasiidentice si, atunci, tocmai standardizarea acesta fiind si unul dintre avantajele principale ale tomografiei computerizate.” Asa se explica de ce tomografia computerizata este atat de utilizata in patologia oncologica, unde este nevoie de o evaluare comparativa, in dinamica, a imaginilor pentru a urmari evolutia bolii.
Ce rezolutie are CT, de la ce dimensiuni minime se poate observa o tumora?
“Este in functie de ce urmarim”, spune medicul. In mod normal, adauga el, “pe un aparat cu performante medii spre bune, grosimea sectiunii ajunge pana, sau chiar mai putin, de 1 mm. Asta inseamna ca putem vedea noduli sau evalua o anumita patologie la nivel milimetric. In oncologie, insa, nu se pune problema asa, este mai importanta rezolutia spatiala, posibilitatea de a obtine informatii cat mai exacte, pentru ca sub 5 mm lucrurile sunt destul de ambigue. Este preferabil sa evaluezi imagistic o patologie de peste 5 mm, pentru ca acolo dispar orice fel de artefacte legate fie de reconstructiile computerizate, de miscarile pacientului, fie de tehnici diferite de la o examinare la alta.”
Valoarea PET-CT in monitorizarea oncologica
Se discuta mult in ultima vreme despre PET-CT. Cat de utilizata si utila este in monitorizarea pacientilor oncologici? “PET CT este o metoda mai noua, hibrid”, explica dr. Adrian Tataranu. “Ea combina o examinare clasica CT cu o examinare de medicina nucleara. CT clasic este o imagistica bazata pe morfologie, urmarim o structura in dinamica, in functie de morfologie, se merge pana la detaliu. Tehnicile noi, imagistica functionala, arata, insa, cum functioneaza un anumit organ, chiar daca arata normal la imagistica morfologica. Imagistica functionala detecteaza o anumita disfunctionalitate. Tocmai bazandu-se, din cauza aceasta, pe metabolismul glucozei, metodele de imagistica nucleara permit o abordare oarecum functionala a unei structuri.”
Insa metoda are si unele neajunsuri pentru medici.”Este o abordare la inceput din punct de vedere al standardizarii si esentiala in domeniul radiologiei si imagisticii este standardizarea, astfel incat medicii clinicieni care pun o intrebare catre imagisti sa primeasca un raspuns cat mai clar. Ori, aceasta standardizare vine de cele mai multe ori din practica. Si este important ca medicina nucleara sa ajunga la randul ei, la o anumita standardizare” este de parere doctorul Adrian Tataranu.
Rolul RMN in monitorizarea oncologica
“RMN are avantajele unei investigatii neiradiante si, in al doilea rand, are avantajul unei rezolutii mult mai bune decat CT; este, insa, o examinare care pune limite de accesibilitate si are limitari ca metoda, in sine, de investigatie in oncologie.
In cazul examinarii CT, expunerea propriu-zisa dureaza extrem de putin, sub 1 minut in marea majoritate a cazurilor. RMN dureaza de la o jumatate de ora in sus, presupune un pacient cooperant, care sa nu se miste pe durata examenului, nu se poate face la pacienti in stare grava, slabiti, necooperanti.
A doua problema este lipsa standardizarii, pentru ca atat intre diferite centre de imagistica, cat si intre producatori sunt diferente mari.
De aceea, RMN este folosit, in special, ca o examinare complementara CT in oncologie. Acolo unde CT nu poate aduce informatii pentru evaluarea bolii, se foloseste suplimentar RMN,” mentioneaza dr. Adrian Tataranu
Ce semnificatie are un aparat de 1,5T fata de unul de 3T pentru monitorizarea pacientilor oncologici?
“In practica medicala se utilizeaza doua categorii mari de echipamente IRM, care difera intre ele prin intensitatea campului magnetic - 1,5 T (care reprezinta marea majoritate a sistemelor instalate) si 3T.
Exista avanataje si dezavantaje in cazul ambelor tipuri de echipamente IRM. In principiu, un camp magnetic mai puternic permite achizitia de imagini mai clare si mai amanuntite. Sistemele de 1,5 T sunt insa echipamente sigure, cu performanta certificata in timp, iar adapatarea protocoalelor la caracteristicile individuale ale pacientului si ale patologiei poate, desi uneori cu pretul unor investigatii mai lungi, reduce sau anula decalajul de calitate a imaginilor obtinute. Examinarile IRM 3T sunt ideale in patologia cerebrala, vasculara, musculo-scheletala, dar sunt supuse unor riscuri semnificativ crescute legate de artefactare. Si, intotdeauna, intervine si problema costurilor, semnificativ mai crescute in cazul sistemelor 3T, atat in ce priveste achizitia, cat si intretinerea, costuri care se reflecta in mod automat in preturile acestui tip de investigatii.
In ceea ce priveste diagnosticarea si monitorizarea patologiei oncologice, examinarile IRM dedicate (1,5 T sau 3 T) sunt utilizate doar in cazuri selectate, in care pot aduce informatii suplimentare esentiale si necesita o colaborare apropiata intre practicianul imagist si medicul oncolog.”
Celelalte examinari imagistice au o importanta marginala in monitorizarea patologiei oncologice. Ecografia este metoda principala de investigatie imagistica in medicina, extrem de populara atat datorita accesibilitatii, cat si caracterului neinvaziv, cu rezultate extrem de importante in practica, care depind in mare masura de experienta examinatorului. Utilitatea ei este mai mare in perioada prediagnostica, pentru identificarea unei anumite probleme. In unele situatii se pot folosi si alte metode ca radiografia sau scintigrafia, dar in cazuri selectate si doar la indicatia medicului oncolog.
O mentiune speciala revine cancerului de san, unde principala metoda de diagnosticare este mamografia, in majoritatea cazurilor dublata de ecografie. Monitorizarea imagistica atat in perioada de tratament, cat si in cea post-terapeutica se face atat prin metode dedicate acestui tip de patologie, cat si utilizand examinarile de imagistica sectionala (CT/IRM) similare celorlalte tipuri de cancer si urmand protocoale similare.”
Cat de accesibile sunt pentru pacienti aceste examinari imagistice?
“In spitalele publice, examinarea CT presupune, de cele mai multe ori, o internare. CT din dotarea unui spital judetean deserveste 20-30 de sectii si compartimente- pediatrie, oncologie, neurologie, ortopedie, etc, in multe cazuri si UPU. Este greu sa multumesti pe toata lumea. In lipsa unei alternative in sistemul privat, perioada de asteptare intre doua evaluari este foarte lunga, pacientul oncologic trebuie adesea sa astepte. In sistemul privat accesibilitatea este mai rapida, uneori este vorba si de calitatea aparaturii sau competente. In plus, avantajul este ca toate examinarile imagistice de monitorizare oncologica au fost compensate de CAS in ultimii doi ani (pe perioada pandemiei Covid 19), printr-o procedura separata, care nu este limitata de un plafon financiar, care este accesata si de clinicile private” este de parere dr. Adrian Tataranu.
Testele imagistice fac parte asadar dintr-un arsenal de investigatii menite sa identifice din timp, vigilent, orice modificare sau revenire a unei boli crude care, lasata nesupravegheata, poate aparea pe neasteptate, tulburand din nou cerul senin al pacientului. Insa, cu cat modificarile induse de recadere sunt surprinse mai devreme, sansele de a infrange noul episod cresc, iar terapiile actuale reusesc sa faca miracole, cancerul regresand inclusiv in forme avansate, considerate candva incurabile.
Consultant: Dr. Adrian Tataranu, medic primar radiologie si imagistica medicala, Policlinica Regina Maria Suceava